环节医疗质量管理制度
病史质量考核项目
1.三级查房率100%
(1)住院医师应在新病人(急诊病人除外)入院 8小时内进行查房，主治
医师必须在48小时内进行查房，主任医师(副主任医师)必须在一周
内进行查房。

(2)疑难病例、重大手术病例每天必须进行查房，必要时组织院内、外
会诊。

(3)重危病例，告“病危”后主任连续三天查房，要有当前主要矛盾及
解决的途径、措施和方法，住院医师应随时观察病情变化并及时处
理。

(4)一般病例在出院、转院前应进行二级查房(统计时作三级查房病例
数)，重危、疑难病例出院、转院前夕应进行三级查房。

(5)首次病程录须在8小时内完成，抢救记录须在结束后 6小时内据实
补记，手术记录须在术后24小时内完成，术后病程录须即时完成。

2.疑难病例讨论率100%
(1)住院两周，诊断不明确。

(2)住院期间实验室有重大发现，导致诊断治疗改变。

(3)治疗效果不好。

(4)检查病史同时核对病区讨论记录本。

3.死亡病例讨论率100%
(1)死亡记录须在24小时内完成。

(2)死亡讨论在一周内完成。

(3)检查病史同时核对病区死亡讨论记录本。

4.术前小结、讨论率100%
急诊手术除外。

5.输血告知病人并签署“同意施行输血治疗单”达100%
(1)初次或再次输血前病程录要有输血指征反映。

(2)输血前必须做相关化验。

6.特殊检查、特殊治疗、手术前告知、病情变化告知签字率100%
(1)包括临床试验性检查和治疗。

(2)可能造成较大经济负担的检查和治疗。

(3)病情发生变化。

(4)疑难病例、重大手术病例必须及时上报医务处，必要时组织院内、
外会诊。

7.入、出院诊断符合率＞95%
8•临床与病理诊断符合率＞90%
(1)包括手术病理及内窥镜活检病理。

(2)仅统计住院病例。

9.手术前后麻醉访视率100%
(1)包括急诊手术病例。

(2)局麻手术不包括在内。

(3)术后访视72小时内完成。

(4)麻醉记录须有术前、术中诊断。

10.无菌手术切口甲级愈合率＞97%
二•病区质量考核项目
1.院内感染无漏报。

2.合理用药，合理检查、合理收费。

无违反市卫生局、医保局有关规定。

(1)检查病史记录
(2)检查医嘱、处方。

3.医保均次费不超过核定数(超过 5呀口 5分。

超过10呀口 10分)。

4.无肿瘤、传染病漏报。

5.病区交接班制度落实完好。

(1)危重病例，当天手术病例或特殊检查、特殊治疗的病例必须书面交
班。

(2)日交班由床位医师下班前完成。

(3)夜交班由值班医师晨交班前完成
(4)下午查房制度。

6.平均住院日达到医院核定天数。

7.甲级病案率100%
8.院内会诊按时完成
(1)抢救病人10分钟内到达
(2)急会诊30分钟内到达
(3)普通会诊三个工作日内完成
9.无医疗事故差错。

无重大医疗纠纷(由医疗不足而引起)。

10.按时(每月12日前)交医疗质量自查表。

11.六本台帐记录及时、完整。

12.出院病史72小时归档。

三•考核方法
1.以病区为单位，根据床位数分大、中、小三种。

床位数》40张属于大病
区，床位数》25张属于中病区，床位数＜25张属于小病区。

采用计分法，
总分100分。

2.发现乙级病案，扣10分/份，扣200元/份；发现丙级病案，扣 20分/ 份，
扣500元/份。

所在病区不能评为优秀病区。

3.严重差错或由医疗不足引起的医疗纠纷扣 5〜20分，事故扣30分。

事件责
任人按有关奖惩条例处罚，所发生的医疗补偿(包括免除医疗费、欠
费)金额从科室总收入中扣除，所在病区不能评为优秀病区。

4.考核项目其余部分如未达标，每项扣 4分。

二、结果评价与奖惩
1.按计分法分优秀、合格、不合格三类，满分100分，考核》90属优秀，
考核分70-89属合格，70分以下属不合格，由医务处按月考核交院办。

医院每季度讲评一次，连续三月优秀，医院按病区大、中、小，分别奖励。

连续三月不合格，科主任书面汇报发生原因并提出整改措施，属通过科室全体努力难以达到的原因，医院组织协调解决。

三月整改无效，医院重点帮助分析，重作调整。