主收日期： 年 月 日
一、基本情况：
二、保证项目及保证资料核查情况：
三、基本项目及允许偏差项目检查情况：
四、验收意见：
参加验收人员形成一致意见：同意该单位工程的地基验收，允许进入下道工序施工，质量等级暂定。
参加验收单位名称
签认验收意见
签认责任人签名
设 计：
施 工：
监 理：
建 设：
注：1、基本情况应说明工程主体结构特点、规模和技术复杂程度，砼、砂浆、砌块的设计强度和主要的施工工艺。
监督站监督验收人员签字：
监理（建设）单位（章）
年 月 日