诊断报告书写格式和质量评价标准（一）诊断报告书写格式参照我科《影像诊断报告书写规范》（二）承诺出报告时间：1、X线平片报告：急诊30分钟，普通2小时；胃肠等特殊造影：当日出片。

2、CT、MR报告：急诊30分钟，普通24小时内（隔日上午9点30分前）。

3、特殊病例在与患者及家属沟通后于48小时内发出。

（三）诊断报告质量评价标准1、良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写规范。

要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。

2、不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶主要象征未描述错误；⑤字迹不清。

（四）读片及随访质量控制1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录。

2、每月及时登记病例随访结果并利用PACS及相关系统统计诊断符合率，结合诊断随访结果每月进行一次随访病例学习，并对重点病例进行讨论，提高医师诊断水平。

读片及报告书写制度(1)每日集体读片，安排在上午晨会后，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。

(2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解决。

(3)诊疗报告必须按要求逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。

报告医师应签全名，并由主治医师或以上人员负责复审签发。

(4)诊疗报告发出：急诊检查于完成后半小时内出报告（从检查结束到报告时间），普通X线平片2小时内出报告，CT、MR普通检查当日出报告，CT、MR特殊病例及特殊检查48小时内出报告。

特殊情况须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。

(5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留有修改时间及内容。

影像科诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。

一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。

阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。

如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。

此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三.诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。

临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。

书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。

如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。

医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

影像科诊断报告审核制度及流程1.所有从事放射诊断工作的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员审核签发。

所有CT、MR诊断报告需经科室指定的高年资主治医师或副主任医师签发。

2.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上换取正式报告，以免错、漏诊。

在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。

凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

3.凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外），临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。

立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。

4.中、晚班急诊照片报告应由当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。

影像科诊断报告审核流程：检查者附：质量控制之---影像诊断报告评价内容及方法备注扣分1015525指有鉴别诊断意义的阴性征象 510如男性盆腔检查出现子宫等词汇10550如DR站立位摄片、CT俯卧位扫描 51550 质量等级评价方法：结合诊断报告书写规范，每份报告为100分，扣完为止。

优：≥90分良：80-89分差：70-79分不合格：＜70分一、考试中途应饮葡萄糖水大脑是记忆的场所，脑中有数亿个神经细胞在不停地进行着繁重的活动,大脑细胞活动需要大量能量。

科学研究证实,虽然大脑的重量只占人体重量的2%-3%,但大脑消耗的能量却占食物所产生的总能量的20%,它的能量来源靠葡萄糖氧化过程产生。

据医学文献记载,一个健康的青少年学生30分钟用脑,血糖浓度在120毫克/100毫升,大脑反应快,记忆力强；90分钟用脑，血糖浓度降至80毫克/100毫升，大脑功能尚正常；连续120分钟用脑，血糖浓度降至60毫克/100毫升，大脑反应迟钝，思维能力较差。

我们中考、高考每一科考试时间都在2小时或2小时以上且用脑强度大，这样可引起低血糖并造成大脑疲劳，从而影响大脑的正常发挥，对考试成绩产生重大影响。

因此建议考生，在用脑60分钟时，开始补饮25%浓度的葡萄糖水100毫升左右，为一个高效果的考试加油。

二、考场记忆“短路”怎么办呢？对于考生来说，掌握有效的应试技巧比再做题突击更为有效。

1.草稿纸也要逐题顺序写草稿要整洁，草稿纸使用要便于检查。

不要在一大张纸上乱写乱画，东写一些，西写一些。

打草稿也要像解题一样，一题一题顺着序号往下写。

最好在草稿纸题号前注上符号，以确定检查侧重点。

为了便于做完试卷后的复查，草稿纸一般可以折成4-8块的小方格，标注题号以便核查，保留清晰的分析和计算过程。

2.答题要按先易后难顺序不要考虑考试难度与结果，可以先用5分钟熟悉试卷，合理安排考试进度，先易后难，先熟后生，排除干扰。

考试中很可能遇到一些没有见过或复习过的难题，不要蒙了。

一般中考试卷的题型难度分布基本上是从易到难排列的，或者交替排列。

3.遇到容易试题不能浮躁遇到容易题，审题要细致。

圈点关键字词，边审题边画草图，明确解题思路。

有些考生一旦遇到容易的题目，便觉得心应手、兴奋异常，往往情绪激动，甚至得意忘形。

要避免急于求成、粗枝大叶，防止受熟题答案与解题过程的定式思维影响，避免漏题，错题，丢掉不该丢的分。

4. 答题不要犹豫不决选择题做出选择时要慎重，要关注题干中的否定用词，对比筛选四个选项的差异和联系，特别注意保留计算型选择题的解答过程。

当试题出现几种疑惑不决的答案时，考生一定要有主见，有自信心，即使不能确定答案，也不能长时间犹豫，浪费时间，最终也应把认为正确程度最高的答案写到试卷上，不要在答案处留白或开天窗。

5.试卷检查要细心有序应答要准确。

一般答题时，语言表达要尽量简明扼要，填涂答题纸绝不能错位。

答完试题，如果时间允许，一般都要进行试卷答题的复查。

复查要谨慎，可以利用逆向思维，反向推理论证，联系生活实际，评估结果的合理性，选择特殊取值，多次归纳总结。

另外，对不同题型可采用不同的检查方法。

选择题可采用例证法，举出一两例来能分别证明其他选项不对便可安心。

对填空题，则一要检查审题;二要检查思路是否完整;三要检查数据代入是否正确;四要检查计算过程;五要看答案是否合题意;六要检查步骤是否齐全，符号是否规范。

还要复查一些客观题的答案有无遗漏，答案错位填涂，并复核你心存疑虑的项目。

若没有充分的理由，一般不要改变你依据第一感觉做出的选择。

6、万一记忆短路可慢呼吸考试中，有些考生因为怯场，导致无法集中精神，甚至大脑忽然一片空白，发生记忆堵塞。

此时不要紧张，不妨尝试如下方式：首先是稳定心态，保持镇静，并注意调节自己的呼吸率。

先慢吸气，当对自己说放松时缓慢呼气，再考虑你正在努力回忆的问题，如果你仍不能回想起来，就暂时搁下这道题，开始选做其他会的试题，过段时间再回过头来做这道题。

第二，积极联想。

你不妨回忆老师在讲课时的情景或自己的复习笔记，并努力回忆与发生记忆堵塞问题有关的论据和概念，把回忆起的内容迅速记下来，然后，看能否从中挑出一些有用的材料或线索。

第三，进行一分钟自我暗示。

即根据自己的实际，选择能激励自己，使自己能心情平静和增强信心的话，在心中默念3至5遍。

比如：我已平静下来，我能够考好、我有信心，一定能考出理想的成绩等等。

第四，分析内容，查找相关要点。

借助试卷上其它试题，也许会给考生提供某些线索。

因此不要轻易放弃，查看试题中的相关要点，看看是否能给考生提供线索或启发。