附录A 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计（方案）报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期D-a3 监理通知单工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a4 监理报告工程名称：编号：日期注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

D-a5 工程暂停令工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大分部分项工程名称每日巡视□次巡视内容：①执行工程建设强制性条文的巡视□②按专项施工方案实施施工的巡视□③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□④抽查相关特种作业人员证书□⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视□⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□⑨其他问题□存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称：编号：巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a7 工程复工令工程名称：编号：日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D-b1 施工组织设计或（专项）施工方案报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。

如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。

危险性较大的分部分项工程名称工程规模/数量部位计划施工日期专业分包单位是否需要专家组论证审查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。

如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。

注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①上海市建设工程施工中标通知书□②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□⑤其他：施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。

分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。

请予以审查。

分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附：1. 分包单位资质材料2. 分包单位业绩材料3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4. 施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部项目经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b5 施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名工种操作证号有效期限发证机关工作单位附：①特种作业操作证______份②特种作业人员身份证_____份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。

如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单。

大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期专业分包单位自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。

附：安全防护、文明施工措施费用使用计划□施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。

附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b9 监理通知回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方接到编号为的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附：需要说明的情况施工项目经理部项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b10 工程复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为《工程暂停令》所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。

附：证明文件资料施工项目经理部项目经理日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期审批意见：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b11 备案登记表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将报送，请予以备案。

附：①安全生产管理制度□②安全生产管理体系认证书□③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□④施工单位与分包单位签订的安全生产协议书□⑤施工单位项目经理带班代岗备案□⑥其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称：编号：施工单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位建筑起重机械备案建筑起重机械备案证明□安装(拆卸)前(1)上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件□(2)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案□(3)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中的事故应急救援预案□(4)安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底□(5)安装（拆卸）单位资质证书复印件□(6)安装（拆卸）单位安全生产许可证副本复印件□(7)安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员资格证书复印件□(8)安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□(9)安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复印件（含司机、指挥司索工及电工、维修工等）□(10)安装（拆卸）单位与施工单位（使用单位）签订的安全协议书原件□(11)施工单位负责建筑起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□(12)进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□(13)安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基础隐蔽工程验收，混凝土的强度符合要求）□加节(升降)前(1)经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节方案□(2)经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案□(3)加节(升降)单位加节工作技术交底□(4)加节(升降)单位资质证书复印件□(5)加节(升降)单位安全生产许可证副本复印件□(6)加节(升降)单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件□(7)加节(升降)单位加节过程中特种作业人员操作证复印件□(8)加节(升降)单位与施工单位（使用单位）签订的安装合同及安全协议书原件□(9) 施工单位负责起重机械加节(升降)的专职安全管理人员考核证书复印件□(10)进场及安装前对金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□需要说明的其它问题：施工单位（使用单位）项目经理日期监理单位审核意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b13 节假日、夜间临时加班报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）临时加班，我方申请于_______到_______安排____名工人进行施工作业，请予以审批。