赣南医学院第一临床医学院问题导向学习Problem-based Learning（PBL）整合课程教案课程学习目的：生命科学领域：血液系统+消化系统医学伦理领域：对患者采取保护性医疗措施的必要性教案题目：爸爸，我为什么没有继续欺骗您？教案类别：教师版撰写者：王建忠（普外二科）阮冬华（胃肠镜室）审阅者：曾祥福教授/主任医师教案摘要一位69岁男性因最近1个月来常感到头晕乏力及偶然心悸、大便次数增多并带少许粘液血便到医院就诊。

门诊检查时发现患者有贫血的现象，收住血液内科做进一步检查，发现患有缺铁性贫血，给予铁剂治疗效果不佳。

后查粪潜血持续阳性行结肠镜检查发现右半结肠恶性肿瘤，转胃肠外科手术治疗后痊愈。

上述诊疗过程中，患者女儿及其亲属出于善意对患者本人一直隐瞒恶性肿瘤的真实病情。

术后1月左右，女儿觉得一切都过去了，向患者告之真相。

患者知道后不能接受罹患癌症的现实，产生了严重的焦虑症状，诱发应激性上消化道大出血不治身亡。

患者女儿深感自责和愧疚，后悔没有继续为父亲保守秘密。

教学目标：1.了解贫血可产生复杂而较缺乏特异性的多种器官的症状。

2.熟悉贫血相关的各项检查及意义，如何对贫血进行鉴别诊断。

3.学习贫血的正确治疗措施。

4.掌握右半结肠癌的临床表现和治疗方法。

5.重点学习应激性上消化道出血的病理机制和救治措施。

6.从医学伦理学层面了解对患者采取必要的保护性医疗措施的重要性。

第一幕樊佑发先生年轻时参军当过几年侦查兵，虽然快70岁了，但身体一直很好，总是显得精神矍铄，平时除了偶有小感冒外，很少看病就医，用他的话说：“这辈子我就不认识医生是谁。

”平素早上有晨练的习惯。

昨天早上爬山时，突然感觉头晕，眼前发黑，差点跌到，不过樊先生始终意识清醒，这已是近1个月以来第二次发生这样的现象。

虽然如此，他也不想去看医生，他觉得自己是不是真的老了，只不过体力有些下降而已。

在女儿的多次劝说下，他来到医院。

初步的体格检查，医师发现他一般生命体征平稳正常，面色结膜苍白，双肺呼吸音清晰，心前区可闻及II级吹风样收缩期杂音。

腹部体检未发现异常。

血液常规检查发现：项目数值正常范围白血球（WBC） 6.28×109/L 4.0-10.0×109/L红血球（RBC） 2.1×1012/L 4.2-5.4×1012/L血红蛋白（Hb） 5.8g/dl 14-18g/dl医师发现樊先生贫血严重，有必要查明病因，收其入住血液内科。

一、本幕在病史中提供的信息包括：1. 69岁老先生于运动中发生头晕、黑朦症状。

2.最近一月出现体力渐差，还有头晕现象，表示病情在逐渐加重中。

3.患者虽面色苍白，血色素明显降低，但本身未察觉，直至因贫血严重于运动中出现心肺功能不胜负荷才求诊，说明慢性贫血病人如心肺功能良好者往往贫血所产生的各种症状早期不易察觉。

二、教学目标1.贫血所引起的多器官症状。

2.影响贫血症状的因素：贫血程度、病人心肺功能、机体代偿能力等。

3.贫血诊断的临床路径（由病史与体格检查开始）。

4.鉴别急性与慢性贫血的不同临床表现。

三、提示用问题1.樊先生头晕，眼前发黑可能原因有哪些？2.血红蛋白（Hb）与他的症状之间有何相关？3.樊先生有贫血吗？4.贫血最常见的症状是什么？5.哪些病史和体格检查对贫血有诊断意义？6.樊先生为非急性贫血，过去病史亦无特别，主诉各种症状亦无特异性，红细胞指数有无异常？四、参考资料1.贫血是一个病症，而不是一个疾病，可由多种疾病所造成，应尽量找出病因并给予适合的治疗。

2.贫血可产生多器官症状，主要包括：①心血管系统：心悸、气喘、心脏杂音、心电图变化；②外貌方面：面色苍白、黄疸、指甲变脆、凹陷；③神经肌肉系统：头痛、头晕、不安、无力；④消化呼吸系统：头晕、疲乏、气喘等，通常在Hb 少于7-8g/dl时出现。

3.贫血的症状除与贫血的程度有关外，贫血产生的速度、病人心肺功能、其他疾病以及是否合并体液丢失等因素都有关系。

①慢性贫血产生缓慢，无心肺疾病，有足够时间代偿，这未引起组织缺氧，因而无自觉症状；②急性失血性贫血时RBC迅速丢失，代偿机能未及时发挥作用；再加上血容量骤减，则尽管病人年轻也可出现心跳呼吸加速、呼吸困难、头昏、甚至晕厥。

4.贫血严重度的划分标准贫血程度极重度重度中度轻度Hb浓度＜30g/dl 30-59g/dl 60-90g/dl >90g/dl5.急性出血的症状和体征失血百分比失血量(ml) 症状体征＜20％＜1000 较少引起症状20-30％1000-1500 焦虑不安体位性低血压活动时心动过速30-40％1500-2000 手足厥冷，面色苍白，口渴尿少，坐起或站立时晕厥脉搏细速，血压降低，短暂性意识丧失＞40％＞2000 意识混乱，呼吸短促低血容量性休克6.急性贫血的原因：急性失血，溶血等。

7.慢性贫血的原因：铁质缺乏；铁粒幼红细胞性贫血；地中海贫血；原发性骨髓衰竭：再生障碍性贫血、体质性RBC发育不良、后天性RBC发育不良；继发性骨髓衰竭：尿毒症、内分泌疾病、HIV感染、慢性疾病；巨幼红细胞性贫血；非巨幼红细胞性贫血：肝病、甲减、网织红细胞增多等。

8.贫血的诊断策略由病史和体格检查开始过去或家族成员有贫血、黄疸、胆结石、脾切除、胃部切除史否？饮食、酒精饮用、药物使用状况；大便、女性月经情况；病人的贫血是慢性、反复出现、最近发生？体格检查应注意：BP、P因体位而改变（急性出血时比贫血出现早）、脱水、水肿、黄疸、苍白、紫癜、脾脏和淋巴结肿大、大便性状。

9.本个案由病史可知贫血相关症状产生已近1月，生命体征平稳，虽然不用紧急处理，但在诊断上可能引起贫血的疾病多而复杂，应如何进行鉴别诊断？第二幕樊先生除了头晕的症状以外，还有痔疮病史数年，加上平常就有便秘的习惯，每次发作，大便时肛门区疼痛不适，且有便时鲜血滴沥，干硬的粪块上还有一些如鼻涕一样的粘液样物。

因此樊先生平时就很注意饮食习惯，忌辛辣刺激性食物，也不敢喝酒。

每日增加饮水量且多吃新鲜果蔬，同时适当运动是每天必备的养生秘籍。

住院后，进一步的检验数据出来：1.血液常规检查：项目数值正常范围血比容(HCT) 16.1% >42%血球平均体积(MCV) 65.0fl 80-96fl红血球大小分布宽度(RDW) 16.4% 11.5-14.5%血小板(PLT) 258×109/L 100-300×109/L网织红细胞(RTC) 0.8% 1.0-2.0%2.肝肾功能生化学检查各指标正常3.胸部正位X线摄片及心电图检查：无异常发现。

4.粪便常规检查：潜血++（正常值为阴性）。

在病房时住院医师为病人做身体检查发现有轻度外痔，亦无出血。

实习医师问住院医师：病人的血红蛋白那么低，是不是要立即帮他输血？一、本幕信息1.樊先生既往有痔疮出血的病史，但他在饮食和运动方面作了一些努力，以期痔疮不再发作。

文中并未提及他最近是否常有发作。

这提醒学生虽然痔疮发作会出血，但应不是造成他如此贫血的主因。

实验室检验数据中HCT降低是什么意义？血液方面的数据如何判断？2.为何粪便潜血会++，有何应鉴别之处，均是可作探讨之处。

二、讨论要点1.贫血时诊断的策略。

2.判断病人是否患有急性出血或溶血。

同时要尽快判断贫血病人接受输血的时机。

3.利用血球形态诊断贫血疾病，包括小细胞性贫血诊断流程。

三、提示用问题1.你觉得他的痔疮所造成的出血与他的贫血现象有关吗？2.血液学的数据如何判读？3.粪便潜血有什么意义？4.樊先生有必要紧急输血吗？5.樊先生的贫血该如何进行诊断？四、参考资料1.病人贫血症状为渐进发展，网状红细胞和胆红素不高，应该不是急性出血和溶血。

2.输血的适应证：慢性贫血因机体代偿（如心输出量增加和骨髓造血增加等）可以维持组织氧气的输送，因此只有当病因不能去除或临床症状需要但等不及治疗效果出现时才进行输血。

输血的量、时机等因病人对贫血的耐受程度、贫血产生的速度、有无合并血容量减少、心肺功能及活动状况等有关。

樊先生过去无心肺方面疾病、体能状态良好，生命体征平稳，如为缺铁性贫血，病因可去情况下铁剂治疗数天内可获改善，因此不必输血。

3.诊断贫血的相关实验室检查：⑴全血细胞计数（CBC）：①RBC计数，Hb和红细胞比积；②红血球指数：HCV,MCH,MCHC,RDW；③白细胞计数及分数；④血小板计数。

⑵血球形态学：细胞大小，Hb含量。

⑶网织红细胞计数。

⑷铁供应量的检查：血清铁，TIBC，血清铁蛋白，骨髓铁染色。

⑸骨髓检查。

4.利用红细胞形态诊断贫血：①RBC形态；②红细胞容积（MCV）：小细胞性、大细胞性、正细胞性(樊先生为小细胞性贫血)；③小细胞性贫血最常见为缺铁性贫血和海洋性贫血，慢性疾病引起的贫血有时亦会出现小细胞性贫血。

第三幕第二批实验室检查结果：血清铁（Serum iron）：15 ug/dl（正常值70-200 ug/dl）转铁蛋白（TIBC）：450ug/dl（正常值：男性：297-393 ug/dl；女性：206-380 ug/dl）血清铁蛋白（Serum ferritin）:1.5ng/ml（正常值>10ng/ml）.医师一方面给予铁剂治疗，同时建议进一步检查，但樊先生此时觉得并无太大不适，另一方面亦害怕检查，于是向医师表示希望先服药看情形如何并坚持出院及门诊追踪。

一周后，樊先生回门诊复查：血红蛋白（Hb）7.0g/dl；网织红细胞（Reticulocyte）2.5%；粪便常规检查：潜血++。

此时樊先生仍未做好心理准备接受进一步检查。

一、本幕信息1.根据转铁蛋白、血清铁可确定病人为缺铁性贫血。

2.缺铁性贫血的病因很多，医师给予铁剂治疗同时建议进一步检查。

3.治疗一周后的实验数据是治疗后的结果。

Reticulocyte 与Hb之间的互动关系是本幕要探讨的重点之一。

4.粪潜血阳性提示需进一步检查判断贫血病因．二、讨论要点1.Serum iron ,TIBC,serum ferritin所代表的意义。

2.缺铁性贫血的诊断。

3.缺铁性贫血的病因。

4.缺铁性贫血的治疗。

5.治疗期间的随访。

三、提示用问题1.为何医师建议铁剂治疗？你同意樊先生缺乏铁吗？2.如何诊断缺铁性贫血？哪些数据可用以诊断缺铁性贫血？3.如何治疗缺铁性贫血？给铁剂即可，还是有必要探查病因？4.樊先生此时要求出院可以吗？5.补充铁剂时需如何随访？6.治疗一周后樊先生的实验室检查有和变化？7.为何医师还要他继续服用铁剂治疗？四、参考资料1.serum transferrin:血清转铁蛋白是铁的转运和传递者，每mg可结合1.25mg 铁，正常仅1/3的转铁蛋白与血清铁结合。

增高原因：铁缺乏，反复出血，妊娠中晚期，口服避孕药等；降低原因：营养不良，腹泻，肾病综合征，溶贫，炎症及恶病质等。