诸城市妇幼保健院
新技术新项目中期考核表
技术名称：宫腔镜检查
应用科室：
技术负责人：
应用时间：
考核时间：
诸城市妇幼保健院制
一ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ技术的基本情况
1.技术原理：
（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）
2.技术在我院的应用和准入情况：
（包括该项技术在我院的应用时间、范围、例数及准入审批时间、实施人员职称等）
3.技术的安全性、有效性、经济性评估（包括并发症发生率及原因分析、是否发生过医疗纠纷或事故等）
二、申请科室、伦理管理委员会和学术管理委员会意见
申请科室意见（继续开展或中止该技术）：
科主任签名：
年月日
伦理管理委员会审核意见：
委员会主任签名：
年月日
学术委员会审核意见：
委员会主任签名：
年月日