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急性肺水肿病因诊断流程
据临床资料鉴别 NCPE与CPE
诊断明确
诊断不明确
开始治疗
尽快行床旁心脏超声 胸片等相关检查
诊断明确
诊断仍不明确
开始治疗
诊断性治疗
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心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断
心源性哮喘
支气管哮喘
病因 症状
体征
胸片 心电图 部分病例有家族史或个人过敏
病等，无过敏史，病程较短
史，过去有长期反复发作史，
无心脏病史，病程长
多见于中老年人，常在夜间熟睡1-2h 后发作，坐或站起后减轻，每次持续 时间短，痰为泡沫状或粉红色，常会 大量出汗
多见于年轻患者，任何时间均 可发作，冬春季高发，每次持 续长达数小时或数天。发作前 有咳嗽、胸闷，常无大汗
脉有力，血压高，常有心脏方面体征， 肺细弱，血压正常或轻度升高， 杂音及心音改变，肺内可闻干湿罗音、 心脏不大，无杂音，双肺满布 哮鸣音，以湿罗音为主，无肺气肿征 哮鸣音，无湿罗音，呈呼气性
• ⑤临终期：心律及呼吸均严重紊乱，濒临死亡。
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2、临床分型 • 分两型：
• 第Ⅰ型：高输出量性肺水肿。此型临床多见，患者血压常 高于发病前，循环加速，心排量增多，肺动脉压及肺毛细 血管压显著升高。采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效。
• 第Ⅱ型：低输出量性肺水肿。患者血压不变或降低，心排 量减少，脉搏细弱，肺动脉压升高。常见于急性广泛心梗， 心肌炎、心肌病或风心病二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等疾 病。用降低静脉回流的方法，可暂时有效，但易引起休克。
• 常有心率明显增快、血压可升高，肺部听诊最初在双肺底 部可闻及干湿罗音、喘鸣音、细湿罗音或捻发音，随着病 情的恶化，肺部罗音向上扩展至全肺。
• 对心源性肺水肿，可同时有心脏方面体征，第三或第四心 音，心瓣膜杂音。
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（二）肺水肿分期及临床分型 1、分期
• ①发病期：症状不典型，呼吸短促、焦虑。体检可见皮肤 苍白湿冷，心率增快。胸片肺门附近可有阴影。
• ②间质性肺水肿期：有呼吸困难，但无泡沫痰，有端坐呼 吸、皮肤苍白，一般无紫绀，肺部可闻哮鸣音，无水泡音。
• ③肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽、极度呼吸困难、白色泡 沫痰或粉红色泡沫痰，大汗等，体检双肺布满大、中水泡 音，可伴哮鸣音，可有奔马律、颈静脉怒张、紫绀等。
• ④休克期：血压下降、脉搏细速、皮肤苍白、紫绀加重、 冷汗淋漓、意识模糊等。
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（三）急性肺水肿的病因诊断方法
• 当我们面对一个气急、焦虑、咳嗽、极度呼吸困 难的患者，在明确病因前需首先尽快稳定患者病 情，并尽快进行必要可行的检查。方法是：首先 给予鼻导管或面罩吸氧，对严重缺氧且合并进行 性高碳酸血症患者，可尽快行气管插管和机械通 气。并尽快了解患者相关临床资料，包括主要症 状、既往有关的病史及血压、脉搏、心肺等主要 的体检情况，并尽快进行必要的检查：如床边心 电图、胸片及急诊化验血常规、肾功、心肌酶等， 测脉搏氧及查动脉血气分析以便指导给氧措施。
呼吸困难，可有肺气肿征
左心增大，肺瘀血，但急性心梗 心影大小正常，肺野清晰或
时心影可无明显增大
有肺气肿征
左房、左室肥大或心肌梗死、心 正常或右室增肥大改变，电
肌缺血等改变，电轴左偏
轴右偏
对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、 氨茶碱、肾上腺皮质激素有
吗啡有效
效，用吗啡后病情加重
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心源性与非心源性肺水肿的鉴别诊断
（2）液体吸入：溺水、 （7）出血（血小板减
胃内容物误吸
少性紫癜、DIC） （8）
（3）严重肺感染
其它：高原性、胰腺炎、
（4）栓塞（羊水栓塞、 麻醉剂、神经源性、休
血栓脱落）
克及过敏等
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(二)按发病机理分类
1. 肺循环压力失衡性肺水肿：多见于心源性肺水肿，各种 器质性心脏病引起心脏前、后负荷过重，心肌收缩力下 降，造成心排血量减少，肺循环瘀血及肺血管压力升高。 其它如输液过量、重度贫血等所致肺循环中的血容量增 高，引起肺血管压力升高。
心源性肺水肿
病史 体检
心电图 胸片 实验室检查 心脏超声
急性心脏事件
低血流状态，四肢冷脉搏细 弱 脉搏细弱 心影扩大 S3奔马律 颈静脉压升高 收缩和/或舒张期杂音 ST段、T波和QRS波异常 肺水肿为肺门分布，心影常 大 心肌酶可升高
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二、肺水肿的发病机理
（1）肺静脉回流受阻 （2）肺血容量增多 （3）肺泡毛细血管膜通透性增高 （4）肺淋巴回流受阻
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三.肺水肿的临床表现、分期及病因诊断方法
• （一）临床表现
• 突发的、无法抵抗的窒息感及空气不够的感觉，极度的气 急、呼吸困难、焦虑、咳嗽、咳白泡沫痰或粉红色泡沫痰， 有濒死感，常常大量出汗，皮肤冰冷、苍白和发绀，病人 被迫端坐。
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一、肺水肿的分类、病因
(一)按临床病因分类
1.心源性肺水肿 2.非心源性肺水肿
(二)按发病机理分类
1. 肺循环压力失衡性肺水肿 2. 肺泡-毛细血管膜通透性增加性肺水肿 3. 淋巴引流功能不全及其它肺水肿
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(一)按临床病因分类
1.心源性肺水肿：为各种 心脏病引起急性左心
功能不全。常见于高血压、冠心病、风心病、 先心病、心肌病、心肌炎等
2. 肺泡毛细血管膜通透性增加性肺水肿：各种感染性肺炎， 吸入液体或有毒气体，过敏、中毒或休克所致ARDS等。 使肺脏气-血屏障通透性过度增加，加上肺循环缺氧、 血管痉挛及压力增加，综合作用下形成肺水肿。
3. 淋巴引流功能不全及其它肺水肿：癌性、纤维性淋巴管 炎，其它如麻醉剂过量、过敏、休克等肺水肿常为上述 3种机理的混合存在。
急性肺水肿
心内科 谢淑英
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定义：急性肺水肿系各种原因引起肺间质和/或 肺泡内的液体迅速增加或渗漏,影响到气体交换， 而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等临床综合征。
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学习要点
1. 肺水肿的分类、病因。 2.肺水肿的发病机理 。 3.肺水肿的临床表现、分期及病因诊断方法。 4.急性肺水肿的抢救治疗措施。 5.治疗方案的选择。
2.非心源性肺水肿：包括高原性肺水肿、神经源 性肺水肿、麻醉剂等药物中毒性肺水肿，以及 吸入有毒气体、误吸过量液体、严重肺感染、 多发性肺小静脉血栓形成、体克肺等引起的肺 水肿，输液过量、严重肝肾疾病致严重钠水潴 留导致肺水肿。
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表1：非心源性肺水肿病因
（1）有毒气体吸入：煤 （5）创伤
气、烟雾、二氧化氮等 （6）败血症