附件1：

协议编号：□□□□-□□□□

全科医生工作室签约服务协议书

甲方：全科医生工作室

乙方：（家庭成员代表人）

家庭电话：住址：

健康查询号：身份证号：

家庭成员人数：成员姓名：

甲、乙双方共同确定全科医生工作室为乙方的家庭签约服务团队。

团队成员：

服务电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务：

1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。

2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。

□65周岁及以上老年人服务内容：每次提供生活方式和健康状况评估、提供体格检查、如有要求可提供预约上门常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查），告知健康体检结果并进行相应健康指导。

□高血压患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。

□糖尿病患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。

□其他情况（需双方签字为证）。

3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。

4、优先医疗服务——对签约居民到医院就医，实行医生成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的服务。

三、以上服务内容为基本服务项目，按病种及具体服务收取适当劳动所得，资费不得超过200/次。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为月。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。

甲方签字：乙方签字：

年月日

家庭医生式签约服务记录

家庭医生式签约服务记录表（续表）