2、本审核表在办理工资晋升和评先、评优、评奖、入党、入团以及市内户口迁移、户口入户、户口农转非，市内入读公办学校等的计划生育情况进行审核的证明，对象户籍所在地镇（街）计生办、村（居）委加具意见即可，不需县级人口计生部门加具意见。
广东省罗定市计划生育情况审核表
姓名
女（妻）
男（夫）
审核用途
出生年月
年月日
年月日
落实何种避孕节育措施
□男扎□女扎□上环□药具
时间：年月日
□无措施
身份证号码
户籍地址
近一年
查环查孕检查情况
□未查□已查：
年月日□有环□无环
年月日□有环□无环
年月日□有环□无环
现居住地址
缴交社会抚养费
情况
应缴：______________元
单位意见
男方户籍地镇（街）计生部门意见（联系电话：）
经办人：（盖章）
年月日
经办人：（盖章）
年月日
经办人月日
女方户籍地县（市、区）人口计生部门意见
男方户籍地县（市、区）人口计生部门意见
经办人：年月日（盖章）
联系电话：
经办人：年月日（盖章）
联系电话：
注：1、本表为罗定市指定统一使用的计划生育情况审核证明表格，申请人必须按要求如实填报相关内容；
已缴：______________元
工作单位
婚姻状况
□未婚□初婚
□再婚□离婚□丧偶
年月日
□未婚□初婚
□再婚□离婚□丧偶
年月日
违反计划生育政策处理情况
子女姓名
性别
出生年月
是否
按政策生育
是否已入户
户籍地址
年月日
年月日
年月日
年月日
女方户籍地村（居）委或单位意见
女方户籍地镇（街）计生部门意见（联系电话：）
男方户籍地村（居）委或