智慧医疗是医疗信息化的升级发展
智慧医疗是医疗信息化的升级发展，通过与大数据、云计算技术的深度融合，以医疗云数据中心为载体，为 各方提供医疗大数据服务。实现医生与病人、医生与护士、大型医院与社区医院、医疗与保险、医疗机构与 卫生管理部门、医疗机构与药品管理之间的协同，逐步构建智慧化医疗服务体系。
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管
市场契机，但往往因不了解肿瘤治疗的实际费用，而对产品设计与定
理
价无从下手。
的
价
值
低效、混乱、难监管
✓看病难 ✓看病贵 ✓体验差
✓病患不匹配 ✓劳动强度高 ✓制度约束力强
✓缺乏完善的审核工具和 监控手段，报销中存在欺 诈、浪费、滥用的现象
✓过量开药、过渡诊断和治疗 ✓并非结合疗效和成本考虑的 最佳治疗方案
过渡医疗造成万亿损失
医院“过渡医疗”已呈常态：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参 保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。
于
保险机构还是商业保险公司，整体来看在业务经营管理方面仍然比较
健
粗放，还没有充分实现大数据分析可以为管理和企业发展带来的价值，
康
主要表现在：
保
险
•保障设计与精算定价
管
•理赔运营管理
理 的
•医疗机构的管理
价
•市场与销售拓展
值
保，其中个人险中以储蓄理财型产
“目前我国保险业为医疗健康和养老准备金近7万亿元，参与管理企业年金4545 亿元，大病保险覆盖人群达到了9.2亿 人，保险业将继续担当社会使命，探索建 立个人商业保险账户，努力提高风险管理和投资能力，提升资产负债匹配管理 水平，打造好健康保险、养老保险、大病保险等行业品牌，努力成为社会保障 体系强有力的第三支柱，积极参与第二支柱建设和第一支柱的市场化运作，提 升保险社会保障的效能和质量，让居民共享改革发展的成果。”他说。
黄洪表示，保险业发挥天然优势，为信息等新的技术提供应用平台
近年来，我国的科技创新快速推进，专利申请量连续5年世界第一，发表SCI论 文数量连续6年位居世界第二，信息科技企业和互联网金融发展很快。比如， 2016年全球173家独角兽公司，美国101家、中国35家，其他国家都在10家以下； 从全球金融科技100强来看，排名前5的企业中有4家来自中国，中国上榜的8家 企业中有半数涉及保险业，包括众安保险、蚂蚁金服、陆金所等。
具体看来，随着人口的快速老龄化，我国面临着越来越大的健康和养老挑战， 2015年末，我国60岁及以上人口达到了2.2亿人口，占总人口的16.1%，人口总 抚养比从2010年的34.2%提高到了2015年的36.9%。
他表示，我国虽然初步建立了以基本养老、基本医疗等社会保障制度，但资源 投入不够，历史欠账较多，保障水平较低。”黄洪指出，健康和养老服务业将 成为新的经济增长点。有关部门预测，到2020年我国健康服务业的规模将突破8 万亿元、2030年养老服务业的产值将突破10万亿元。
据
品为主，少部分是消费理赔型，即真正意义上的健康保险。此间很大
分
原因在于缺乏对实际医疗费用的估算把控能力，在保障设计及精算定
析
价方面无据可依，从而限制了产品的开发。
对
于
以肿瘤类大病保险为例，由于政府医保以保基本为原则，支付额度经
健 康 保 险
常不足以覆盖治疗肿瘤疾病治疗的全部费用，且报销目录通常不收录 现今市场上疗效显著但价格昂贵的靶向型生物制剂，导致这一领域的 市场空缺，为商业保险提供了明确的发展机会。商业保险公司虽看到
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健康险 大数据分析 应用前景
保险将为担当社会使命，为健康养老等服务业提供支撑力量
11月23日，“2016新浪金麒麟论坛”在北京举行。中国保监会副主席黄洪在演 讲中提出，中国有望超过日本成为全球第二大保险市场，我国现在的保险密度 和深度大大低于发达国家和全球的水平，未来前景广阔，空间巨大。
他提出，信息等信息技术的发展进步， 使许多沉睡的传统数据得到挖掘，也加 快了信息技术的应用，应该说任何一个行业都可以不是大数据等新兴技术，但是 保险业不能。保险经营基于大数法则，自形成 之日起，就以数据维生，是天然 的大数据应用者，保险业拥有海量的基础数据，是信息等新兴技术的天然应用平 台。
保险业的优势体现在，一是通过统计分析，保险承保理赔数据可以掌握经济社会 活动特征，有利于改进社会治理和公共管理；二是通过运用新兴技术，有利于保 险业分析业务特征，发现经营风险，为行业发展和监管提供支持；三是通过分析 消费的数据，有利于挖掘客户需求，推动业务创新。
医 疗 信 息 化 系 统
大数据分析为健康保险发展带来的价值
大 数 据
随着政策的推动和市场潜在需求的释放，商业健康险业大有商机，将 在不久的将来成为我国医疗保障系统中不可或缺的重要组成部分。而 商业保险机构自身精细化经营管理水平将是决定其市场竞争力的一
分
大关键。
析
对
然而，由于包括市场结构限制在内的种种历史原因，无论是政府健康
✓流动资金管理 效率低下
✓缺少对药品流通环节及对医 院购药和医生开药的管控，造 成中间环节的非法返点
✓分销层级过 多，效率低下
✓医院和药店的采购分散， 无法形成规模优势 ✓生产过程的无监督导致 药品质量低劣
理赔运营管理
大 数 据 分 析
在健康保险理赔运营管理中至关重要的一个环节是及时发现欺诈、浪 费、滥用等费用风险。欺诈虽案例不多，但常涉及较大金额；浪费与 滥用属于过度医疗与不合理医疗，单笔金额也许不高但是数量庞大， 很难根据经验判断，因此属于数据挖掘的重要应用领域。
对 于 健 康 保 险 管 理 的 价 值
以某地区几千名门诊患者的基本医疗和企业团体补充险为例， 通过深 度分析其1 年理赔数据，我们发现多类理赔风险： •药品剂量超标 •用药与医疗服务不匹配 •由保障方案诱导的“非必要”医疗 •。。。 以上发现可帮助健康保险机构的理赔审核部门快速找出潜在问题案例 及其明细信息，提高理赔处理的效率并降低赔付率。此外，健康保险 机构也可以针对这些问题的根源和相关医疗机构进行沟通，寻求从根 本上降低费用和提高运营水平的机会。