缺血性脑血管病的外科治疗进展与 展望
内容
1
颈动脉内膜切除术
2
颈动脉椎动脉支架置入术
3
经皮腔内血管成形术
4
颅内动脉狭窄的支架置入术
5
急性脑梗死的治疗
6
颅内外动脉吻合术
颈动脉内膜切除术（CEA）
❖ 适应证
▪ （1）无症状，但狭窄严重（>70%）； ▪ （2）有症状，且狭窄程度 >50%； ▪ （3）虽然狭窄程度<50%，但有明显的不稳定斑块； ▪ （4）病变侧脑血流检查低于健侧； ▪ （5）CT 无大的梗死或出血性梗死及占位体征，增强
▪ （2）严格、规律、足疗程内科药物治疗无效； ▪ （3）颅内血管狭窄大于75%，无明确症状的也可以行
手术治疗 ?
病例
❖ 女性，60岁，因“突发左上肢麻木、无力两周余 ”入院，既往有高血压病史。
MR：提示右侧额顶叶及半卵圆中心急性脑梗 塞
术前DSA
右侧M1段狭窄
❖ 狭窄原因 动脉粥样硬化？炎性狭窄？ 血管壁的增生？ 血管痉挛？ 夹层？
❖ 通过支架的扩张和支撑作用减轻颈动脉狭窄， 改善脑供血，预防颈动脉粥样斑块脱落造成脑 栓塞。作为一种血管内操作，CAS 的适应证远 远宽于CEA，特别适用于CEA 术后再狭窄和不 适合行CEA 的患者，如高位颈动脉狭窄、外伤 性或医源性颈动脉狭窄伴颈动脉夹层分离、颈 动脉内膜纤维组织形成不良、肿瘤压迫性颈动 脉狭窄以及因一般情况较差而不能耐受手术者。
颅内外动脉吻合术（ EIAB ）
❖ 背景
▪ 1967 年，Yasagril 和Donaghy 报道了世界上首例颞浅 动脉（superficial temporal artery, STA）-MCA 吻合术； 1976 年，臧人和在中国实施了首例STA-MCA 吻合术并 获得成功。
颅内外动脉吻合术
CT 无血脑屏障破坏表现。
颈动脉内膜切除术
❖ 禁忌证
▪ （1）有严重冠心病或其他器质性病变； ▪ （2）中到重度完全性缺血性卒中； ▪ （3）颈动脉完全闭塞。
颈动脉内膜切除术
❖ 手术要点
▪ （1）应用全身麻醉或局部麻醉，术中TCD 监测大脑 中动脉（middle cerebral artery,MCA）血流速度；
❖ 背景
▪ 至20 世纪70年代末，世界各地共报道了各种形式的 EIAB 手术2 500 多例，广泛用于不能通过CEA 等方法 进行治疗的动脉粥样硬化性脑缺血患者。
▪ 然而，1985 年一项在北美、西欧和亚太地区进行的多 中心大样本前瞻性临床随机试验发现，EIAB 并不能降 低患者脑梗死风险，这对EIAB 的热潮起了极大的降温 作用，此后EIAB的应用明显减少。
术前评估
术前相关血管炎性指标阴性 给予改善循环、预防血管痉挛等药物，患者症状
无明显缓解 为进一步评估血管条件，行磁共振血管壁成像，
评估是否适合介入治疗
MR血管壁呈像
❖ MR提示颅内动脉硬化闭塞症，右侧大脑中动脉为著。右 侧大脑中动脉M1段管壁弥漫性增厚（0.59mm），管腔狭 窄，未见易损斑块形成。
行颅内支架
支架到位
术后DSA,M1段狭窄解除
颅内血管支架 --- 动脉
颅内血管支架 --- 动脉
颅内血管支架 --- 动脉
颅内血管支架 --- 动脉
男性,72岁,糖尿病多年,右侧椎动脉,基底动脉广 泛狭窄------治疗前
血管内支架治疗
颈内动脉颅内段狭窄 -----治疗前
治疗后
急性脑梗死的治疗
第一次进行左侧颈内动脉狭窄支架置入术 左侧颈内动脉狭窄好转
椎动脉开口狭窄----治疗前
治疗后
椎动脉开口狭窄----治疗前
治疗后
经皮腔内血管成形术（PTA）
❖ PTA 目前多在不适合放置颅内支架或无法放置颅内支架 的情况下使用，以及用于治疗蛛网膜下腔出血后的严重 脑血管痉挛。其技术要点包括：
▪ （2）颈总动脉阻断后，MCA 流速低于阻断前的40% 时需用分流管；
▪ （3）B 超检查颈动脉缝合后的血管内腔情况，如有狭 窄或内膜漂浮，需重新修理。
颈动脉内膜切除术
❖ 通过切除血栓性内膜，消除或减轻颈动脉重度 狭窄，恢复颈动脉血流，改善脑供血，预防颈 动脉粥样斑块脱落造成的脑栓塞。
颈动脉椎动脉支架置入术（ CAS ）
典型病例 1
片中显示基底动脉闭塞，远端不显影，呈 典型的鼠尾征，立即推注尿激酶50万单位。
再造影显示再通，局部可见动脉硬化斑块儿 。
右颈内动脉造影显示大脑前动脉双显影， 其他未发现异常。
典型病例 2 早 期 病 例 一
大 脑 但中 有动 部脉 分第 侧一 枝段 循完 环全 闭 塞
典型病例
溶 栓 后 再 通
术中使用球囊扩张狭窄
扩张后植入支架， 狭窄段治疗满意
治疗结束、回收保护伞后，可见 保护伞内有大量黄色头皮屑样脱落斑块。
缺血性脑血管病的介入治疗
病例 1
治疗前
治疗后
自膨式支架 Precise(Cordis)
治疗前
病例 2
治疗后
治疗后
片中可见支架影
治疗前
病例 3
治疗前 病例 4 治疗后
术前显示：左侧颈内动脉重度狭窄 右侧颈内动脉溃疡型斑块
❖动脉接触性药物溶栓 ❖去骨瓣减压 ❖大脑中动脉切开取栓术
动脉接触性药物溶栓
❖ 公认的急性脑梗死静脉溶栓治疗时间窗为3h， 动脉内溶栓和机械性溶栓的时间窗尚未完全确 定，一般认为在发病后6 h 内。目前的观点认 为，溶栓时间窗应个体化，通常根据弥散加权 成像和灌注加权成像之间的不匹配区确定半暗 带的大小，如果存在较大范围的缺血半暗带， 说明患者能从溶栓治疗中获益。将来的研究方 向包括动静脉联合溶栓、药物溶栓联合机械性 再通以及溶栓治疗联合神经保护药治疗等。
▪ （1）总是用小的球囊； ▪ （2）扩张速度非常缓慢（数分钟）； ▪ （3）一处病变不要重复扩张； ▪ （4）不要强求最理想的结果； ▪ （5）注意随访，必要时可再次扩张。并发症包括血管破裂出血、
血管夹层分离、血管痉挛、远端栓塞和再狭窄。
颅内动脉狭窄的支架置入术
❖ 适应证
▪ （1）明确狭窄血管为责任病变，狭窄程度>50%，并 且有相关的TIA 或非致残性卒中病史；
颅内外动脉吻合术
❖ 背景
▪ 不过，该试验没有将脑血流动力学损害作为独立因 素进行分析。目前，神经影像学技术不但能从脑血 流动力学角度帮助重新认识缺血性脑血管病的病理 生理学基础，而且还可为EIAB 的临床应用提供新的 依据。