创伤性肝破裂
1
腹部外伤
肝破裂占15-20% 脾破裂占40%
2
肝脏损伤分级
1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：
Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被 膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm.
Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内 血肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜ 10cm.
2.2 止血复苏
低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加 剧，因此补充血凝成分很重要。
28
止血复苏的内容
.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输 注、
.血小板 和红细胞1:1 .rFⅦ 重组凝血因子7 .冷沉淀 .钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。
29
2.3术前检查
尽量少的术前检查，为抢救创造条件。 只查血常规、 B超、配血。
36
止血方式
1.纱布压迫 2.尿管气囊压迫 3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎 4.转流 5.塑料包压迫
37
损伤控制手术
手术：腹部
填塞纱布， 主动脉钳闭
纱布填塞位置
Ⅵ级：血管：肝撕脱。
以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加
1级。
3
肝脏损伤分级
根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤 1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm
以上；
2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；
3、星状破裂；
4、肝静脉和肝后静脉损伤。
4
国内分级
国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤 分级： Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及 肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支； Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、 肝总管或其一级分支合并伤。
凝血异常
21
最危险的因素
冷液体 暴露
低 产热低 体 血管收缩 温
低灌注
低体温
血凝酶功能异常 血小板功能异常 凝血级联反应受碍 心输出量下降
死亡率 升高
22
防止低体温Байду номын сангаас施
1.保温----提高室温，加热装置 2.输注热液体(39--42℃) 3.低压复苏
23
液体加热器
24
25
复温毯
26
27
35
3.手术室处理
ISS>35分，T<34 ℃,酸中毒ph<7.2, 低血压收缩压<90mmhg,出血>4L， 凝血异常，PT>19秒,APTT>60秒
决定是否行DCS。 使手术室温度保持在27℃以上。 通知护士有大量失血。 安排纱布（40块），海绵和工具等。 避免开腹时吸引。 避免止血前过度复苏。
33
腹部开放性损伤
1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜突 出、无腹膜炎、生命体征正常→保守治疗。
腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔或 损伤、腹腔大出血→立即手术。
34
保守治疗不成功
1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明显 →手术。
2、保守期间生命体征不稳定→手术。 3、肝内感染→ 手术。 4、腹腔再次出血→手术。
31
2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→ 快速补液（2000--3000ml,红细胞2u）、 B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→ CT →生命体征稳定→保守治疗，若腹腔 出血增多而且生命体征平稳，可以先行 介入栓塞止血。 →生命体征不稳定→手术。
32
3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快 速补液、B超检查发现肝损伤→生命体征不 稳定→不能去 CT检查。 →立即手术。（大约只有一个小时的抢救 时间）
5
肝脏被膜下血肿
6
肝实质裂伤
7
肝实质裂伤
8
肝静脉裂伤
9
严重的肝脏损伤，若进行确 定止血手术，往往需要进行肝叶 切除，需要较长的时间进行处理， 过长的复苏及手术时间会导致----低体温、酸中毒和血凝异常， 即死亡三联。
10
但经过简单方法的止血，然后 进行二次或者更多次的确定手术止 血，则可以明显提高救治率。即采 用损伤控制性手术的原则-----DCS
18
低压复苏的优势
1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出 血。
2.减少液体输注减少血凝病的发生 3.避免低体温 4.避免延误时间 5. 减少肺水肿
19
低压复苏的注意事项
1.不能用于严重脑外伤的患者 2.不能延长低压复苏时间
20
大量输液 低体温
血液稀释 急性创伤 性休克 血凝病
血凝病
死亡率
11
损伤控制性手术（damage control surgery）
是基于对严重损伤后机体病理生理改变的 认识而发展起来的，即严重损伤病人的生 理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、 凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。最终导 致机体生理耗竭，难以耐受传统手术方式 的打击
12
损伤控制性手术（damage control surgery）
迅速转移
15
2.急诊处理
♠ 复苏 ♠ 保温 ♠ 术前检查 ♠ 决定手术方式
16
低压复苏
低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来 到医院的大多是一小时以上。
17
2.1 低压复苏
低压复苏的原理：低压复苏也 叫允许性低压或者平衡低压 复苏，目的是通过限制液体 输入，防止因大量输注液体 引起的并发症。一般收缩压 控制在80-90mmhg之间
以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有 无心包积液、检查胸腔积液，并动态观察 积液有无增多趋势。
30
开腹的指征
1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→生 命体征平稳→ CT （生命征不稳时行CT检
查很危险—杀人机器）→生命体征稳定→
保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征 平稳，可以先行介入栓塞止血。 →生命体征不稳定，腹腔出血增多→手术。
救治此类患者应该将患者存活率放在首位， 手术成功率为其次。严重肝破裂的病人常 不能在第一时间得到理想的救治，处于恶 性循环状态，应用损伤控制性手术可明显 提高抢救成功率。
13
DCS的步骤
1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU处理 5.二次手术
14
1.院前处理
简单处理
Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续 扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm 或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm.
Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝 叶内有1-3个Couinaud肝段受累。
Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超 过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即 肝后下腔静脉/肝静脉主支。