家庭病床服务协议书
家庭病床服务协议书
患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。
患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。
患者傢属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。
1、家庭病床知情同意书；
2、其他应交给家属的文书;
（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）
病人签名：（或）家属签名:与病人关系:
协议一式二份。
社区卫生服务中心（站）
家庭病床建床知情同意
患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务,现将有关事宜告知如下:
、收治范围：
1诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者;
2、连续到医院就诊困难的患者
3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。
、建床手续:
1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》
2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。
3、与责任医师约定第一次上门服务时间。
三、服务内容:
1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者
随时查床;
2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊;
3、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导
4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情,
采取措施，及时转院；
5、收费标准执行物价部门的相关规定。
四、您或家属的义务:
1、提供的病人资料情况属实；
2、通信方式保证准确通畅；
3、病人病情有变化及时通知医生;
4、配合责任医师、护士对病人的治疗
5、按收费标准支付费用;
6按要求办理建床、撤床手续。
记录时间：
健康档案号:
患者姓名:
患者住址:
联系人姓名:
建床时诊断：1、
家庭病床分型：治疗型口主观资料（S）:
客观资料(O)
综合评价(A ):
防治计划(P):
家庭病床病历
性别: 年龄:
电话:
与患者关系:联系电话:
2
、
4
、
康复型□舒缓照顾型□
责任医师签名:
家庭病床查床记录（SOAP记录）
主观资料（S）（:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）
客观资料（0）:（包括体格检查、辅助检查）
综合评价（A）:（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）,
防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）
其他需要说明:
家庭病床查床记录（SOAP记录）与联系人沟通情况:
责任医师签名
家庭病床撤床记录
建床日期:撤床日期:
断: 2
、
3、4、
治疗经过:
转归：痊愈□好转口平稳□转院□死亡□
撤床医嘱:
责任医师
家庭病床阶段小结
患者建床日期: 建床诊断：1、
3、
建床情况评估:
阶段治疗经过:
护理干预：相关疾病的健康教育
药物副作用及服药方法讲解 □
运动的干预□
目前患者情况:
签名
患者对疾病的认知度：清楚
口 不清楚 □ 模糊 □
小结日期:
阶段治疗评估：好转□ 无变化□ 恶化□
其他
时间/次:20分钟□
2 0 - 4 0 分钟□ 小于20分钟
目前诊断：1、
3、
责任医师签字:
责任护士签字:
家庭病床护理病例
护理评估表
般情况
姓名：性别：年龄：健康档案号：
评估日期：年月日
资料来源：病人□家属□ 朋友□其他：
婚姻状况：未婚□已婚□离异□孤寡□
家庭成员：父母□独居□配偶□儿子口女儿□ 其他□
教育程度：文盲□小学口中学口大专以上□
健康知识水平：
无知□ 一般□较高□
■
其他：职业民族籍贯经济来源
嗜好：无□烟□酒□其他□
饮食：偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻口无偏好口其他
家居环境：整洁□凌乱□电梯□非电梯□ 座厕□ 蹲厕□公厕□
空气流通：清新□浑浊□欠佳□
活动空间：宽敞□狭窄□
光线：充足□微弱□ 一般面积：一离医疗机构距离：
心理状态
三、对疾病认识：
四、解决问题能力:
身体状况
七、活动能力：正常 □ 受限 □ 水肿□疼痛□ 偏瘫 □
T
C P
次/分钟
R 次/分钟BP
/
mm H
真
体重 k g
二、意识状态：1、 呼之
能应 □ 不应 □
2、对答
切题□ 不切题□
3、定向
正确 □ 不正确 □
三、皮肤：完整□ 苍白 □
黄疸匚 ］潮红□ 发绀□ 水肿口
脱水□ 皮 疹 口
出血点
〔□
压疮 □:部位
范围 cm
伤口 ：部位 范围
C m 其他：
四、口腔：正常□ 溃疡□ 假牙口
五、食欲：正常
□ 食欲不振 □
吞咽□ 困难□
恶心 □
呕吐□鼻饲 □ 半流食□ 流食 □ 软饭□
六、咳嗽:有□
无□ 痰:
:有口
无 □ 易咳出□
不易咳出
、生命体征:
稀□ □ 稠□ 颜色:
、情绪 稳定□ 易激动 □ 焦虑 □ 恐惧□ 孤独无助□ 压抑 □
开朗□悲哀□ 二、对病情态度： 积极□ 消极 □
可接受 □ 不接受 □
不理解□
部分理解 □ 完全理解 □
与人商量 □ 独立处理 □
听其自然□