案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录
永远 打不 赢的 官司
1 处理纠纷投诉时书证存伪
2
“随意”完善病历
3
电子病历获取便捷的漏洞
4
自掘“陷阱”的悲哀
案例：出现超前病历
如：病程记录时间早于入院时间
永远 打不 赢的 官司
1
记录资料无法采用
2
随意复制、粘贴的后果
3
电子病历获取信息的便捷
4
一旦涉讼，啼笑皆非
通常采用拼音输入法录入内容， 因医务人员对录入内容 未 仔细审阅，致病历中出现大量
高。造成内容不客观、不真
同音异形字。
存
实。
现
1
2
的
问
题
4
违背电子病历管理
3
“采用数字认证技术识 别操作人员身份，并设 置相应权限”的要求，下级
医务人员有意规避系统审 核在书写时效内创建空白模块
医师滥用上级医师权限登录
系统，“随意”完善病历。
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/17
可编辑
20
控制要点一：客观 真实 准确
二、医务人员不得伪造、篡改病历、不得“随意”完善病历
1
修改方法要规范
2
原始记录要有体现
2
3
影响病历真实性的三大硬伤
（1）采用复制、粘贴，产生大量雷同病历。 （2）病历缺页、缺资料。 （3）随意“完善”病历。
运行病历环节质控实务
• 制度、标准、规范制订
制度、标准、规范制订
运行病历环节质控实务
• 现场督导、网络电子实时监控
运行病历环节质控实务
• 分析、汇总、反馈
运行病历环节质控实务
• 通报、整改、回馈
通报、整改、回馈
电子病历运行后病历质控难点分析
大量的复制粘贴致病历书写 无内涵，各种记录相似度太
病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及 相关内容记录要齐备。
1
现病史记录要求
2
病程记录内容
3
逻辑功能记录要求
4 注意医疗行为印证与病历记录内容吻合
控制要点四：规范
文书格式规范
规
范
表格式病历文件格式统一
打印病历格式、字体、字号统一
控制要点五：重视三级医师查房
• 重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病历 书写质量和医疗水平的提高。
病历质量存在问题的主因
对病历书写质量重视不足, 重临床轻
记录, 质量安全意识薄弱。
上级医师对轮转、进修、实习医师带教 、指导不及时，三级管理不严格
原
科室质检未能有效地开展工作，环
因
节质量流失。
分
析
临床一线医务人员对病历质量控制意 识淡漠、自律性差。
医务人员长期累积的习惯所造成的，短时
问
病历记录中本应一致的内容，相互之
题
间不吻合。
各类知情同意不完备，无沟通记录或记录 过简。
电子病历运行后病历质控难点分析
1、病历质量评价缺乏统一标准 2、标准变化、内容繁多，难以掌握 3、质量监控重视形式、忽视内涵 4、实时监控缺失，环节质量无法保证 5、大量模板使用，致“书写规范概念”逐渐模糊 6、病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式 7、缺临床专业人员参与或参与不多
针对病历中是否能反映专业技术水平所实施的管理，重点 是三级查房管理制度的执行。
运行病 历质量 控制
2011 成立质控办（医疗），开始评价运行病历质量 2012 质控办开始了严格意义上的运行病历质量控制 2013 凭借现有电子信息平台，逐步开展病历实时监控
终末病 历质量 控制
专家质量监督小组，到病案室进行终末病历质量控制，重点 控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整、入院记录、 手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整， 有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知 临床科室相关人员加以完善。
病历质控要点一：客观 真实 准确
• 病历的根本属性和要求
客观
真实
准确
医务人员要“写我所做的，做我所写的” 。
病历控制要点一：客观 真实 准确
一、询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。虽然不 能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提 下获得相应结果，才能予以记录,杜绝“无中生有”。
控制要点二：及时
“及时”——无法用“一个”具体的时间来要求，依据《病历书写规 范》中对具体文书书写的时限要求来完成相应的文书即可。特定文件制作 时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记 录等各项记录的书写均有时限要求。
• 时限性要求
及时
案例：记录不及时
控制要点三：完整
建立三级病历质量管理体系
第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为 组长，负责质量控制全过程。
第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。 第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关
专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准 及实施方案的订立与组织执行。
理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则
运行病历质量控制要点 与经验交流
运行病历对医疗质量的重要性
医疗 质量
直接关系
重要性
1.
医院生存和 发展的基础
2.
医疗管理永 恒的中心
运行病历 质量
病历的作用及其重要性
A.处理医疗纠纷时的原始证据 B.医疗活动的客观记录 C.评价科室乃至医院医疗质量的依据 D.医保医疗付费时的凭据
病历书写质控的流程管理
我院病历质量控制的现状
自2011年开始，我院依据《病历书写基本规范（2010年版）》、 《电子病历基本规范（试行）》等条例，针对终末病历、运行病 历、病历内涵质量等不同的质量控制点，结合医院具体情况，分 别制定了相应的评价标准。质控办则定期组织质检人员，下临床 督查标准执行情况，并利用现有资源，对运行病历实施网络实时 监控。从2013年6月份起，将评价结果，直接纳入绩效考核系统。
运行病历质控流程
运行病历质控流程
坚持常态化督查
及时发现问题
跟踪落实情况
职能部门及 科室质控
实时纠错
实施持续改进
认真分析 病历是医、患共同作品 • 病历符合法律、法规
运行病历质控
优化过程管理，形成共管局面，杜绝“木已成舟”
电子病历质控流程管理
我院病历质量控制的现状
• 要规范查房、各司其职，明确各级作用。 • 实践证明：病历质量是“管”出来的，医疗安全是“查”
出来的。
运行病历质量存在的常见问题
有时效性的记录未在规定的时限内予 以完善（如入院记录、首程等）
各类记录缺签名，或上级医师未及时予
存
以审签
在
三级查房不可靠，上级把关不严、
的
查房记录无内涵，个别一级看到底