消防电梯运行4.9正常□不正常□
4.10消防通道畅通是□否□
4.11疏散通道、安全出口畅通是□否□
4.12食堂消防安全措施、灭火设备有□无□
4.13集体宿舍消防安全措施有□无□
4.14疏散标志有□无□
4.14应急预案与演练有□无□
4.16消防监控人员持证上岗是□否□
有□4.15中控室值班记录无□
4.18配电室值班记录有□无□
安全生产督导检查记录表
（2017年督导用，共6页）
1.组织机构与人员情况
1.1单位名称：
1.2法定代表人：
1.3分管领导：
1.4电话、传真：
1.5治安保卫部门：
1.6负责人
1.7消防安全部门：
1.8负责人：
1.9后勤保障部门：
1.10负责人
1.11医疗安全部门：
1.12负责人
1.13治安保卫编制内人，编外人员人
2.5治安保卫岗位责任制落实□否□
2.6责任书签□否□
否□2.7消防岗位责任制落实□
2.8责任书签□否□
落实□2.9后勤保障岗位责任制否□
2.10责任书签□否□
否□2.12治安保卫应急预案制定□
2.13治安保卫相关工作资料健全□否□
否□制定□后勤保障应急预案2.14
2.14后勤保障相关工作资料健全□否□
6.9是否设立医疗事故争议处置工作机构是□否□
6.10是否定期开展医德医风教育和法律法规培训是□否□
6.11医疗服务，收费信息是否及时公开是□否□
6.12患者投诉举报渠道是否畅通是□否□
6.13是否有医疗质量管理机构6.14有突发群体事件应急处置指挥系统
是□否□是□否□
6.16是否有医疗质量考核机制医患沟通制度是否健全6.15是□是□否□否□
1.14消防安全编制内人，编制外人
1.14后勤保障编制内人，编外人员人
1.16医疗安全编制内人，编外人员人
2.制度建设基本情况
2.1安全保卫制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.2消防安全制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.3后勤保障制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.4医疗安全制度建立□种类数：数量累计：未建□
5.22饮水系统是否有卫生许可证是□否□
5.23现场施工是否设立安全警示标志否□是□
5.24施工现场是否建立安全防护设施
是□否□
否□5.25污水监测化验结果是□
5.26污水站设备设施运行是否正常是□否□
否□是□防护用具配备：5.27
5.28有限空间操作管理制度是否健全否□是□
后勤保障工作的主要问题、隐患
否□制定□安全生产应急预案2.15．
3.治安保卫工作基本情况
3.1单位行政值班管理情况
3.2中控室管理情况
门卫、安全巡逻管理情况3.3
3.4应急队伍建立和演练情况
3.5防恐防爆、处突措施落实情况
3.6毒麻药品、放射源管理和防护情况
3.7保安队伍管理情况
3.8护工（包括临时人员）管理情况
4.消防安全管理基本情况
5.6配电室值班记录有□无□
配电室安全防护设施5.7否□用品是否齐全是□
5.8配电室是否双人双岗是□否□
配电室工作人员5.9否□是否持证上岗是□
5.10备用发电机是否正常是□否□
5.11备用发电机是否有试运行记录是□否□
5.12电梯设施配置及运行情况经有资质的
专业单位按期检测是□否□
5.13电梯操作人员是
否□是否设立应急报警装置是□6.1
6.2应急报警装置是否与当地公安机关联网是□否□
6.3是否设立警务室是□否□
6.4是否组织开展安全防范培训是□否□
6.5是否参加医疗责任保险是□否□
6.6是否订防恐怖，防破坏、防灾害事故的应急处置预案是□否□
6.7医疗急救车通道是否畅通是□否□
6.8是否参加医疗风险互助金是□否□
4.25随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况
不知道□不全面□全面□．
5.后勤保障工作基本情况
5.1水电气运行管理制度有□无□
5.2水电气运行操作规程有□无□
5.3水电气供应关键部位是否设立警示标志是□否□
5.4安全生产应急预案
制度是否健全是□否□
5.4配电设施配置及运行情况经有资质的否□是□专业单位按期检测
6.17是否建立医疗服务社会监督评价机制6.18预防、排查、调节医疗纠纷的工作机是□否□制是否健全是□否□
6.19投诉处理程序是否完善是□否□
6.20平安医院建设方面的其他隐患和问题
7.其他主要问题、隐患（包括各本次督导的各方面内容）
4.1消防设施配置及运行情况：经有资质的专业单位按期检测是□否□
4.2火灾报警、正压送风、排烟设施
有□无□
4.3灭火器材经有资质的专业单位按期检测是□否□
4.4防火卷帘功能正常□不正常□
4.5消防水泵压力符合标准是□否□
4.6消防广播功能正常□不正常□
4.5气体灭火设施功能正常是□否□
4.8应急照明设施功能正常□不正常□
消防中控室报警主机主备电源4.19有□无□
4.20消防设施维护保养的记录有□√无□
4.21高层建筑防雷检测报告有□无□
4.22电梯机房检测报告有□无□
4.23病房报火警流程、防烟面具配备有□无□
4.24建筑、装修改造施工场所消防安全措施有□无□
4.24高层建筑10层以上配备逃生自救器材是□否□
4.26消防设施使用说明有□无□
5.14锅炉运行情况经有资质的
专业单位按期检测是□否□
5.14锅炉操作人员是否持证上岗否□是□
5.16制氧设备及其运行情况
完好□一般□较差□
5.15制氧设备操作人员是否持证上岗是□否□
5.18食堂是否有卫生许可证是□否□
5.19食堂工作人员是否有健康证否□是□
5.20饭菜是否按规定留样是□否□
5.21饮水系统是否经过卫生监测是□否□