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典型心绞痛的诊断要点
• 疼痛的部位（有无放射痛） • 疼痛的性质 • 疼痛的持续时间 • 疼痛的诱发因素 • 疼痛的缓解因素 • 有无伴随症状（大汗、濒死感）
胸痛的性质(Compression)
• 压迫样，闷压感（30-40%） • 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） • 烧灼样痛（ 10-20 %） • 刺痛，刀割样痛（5-10%） • 隐痛（10-20%） • 胸部不适（10-20%）
• 纵隔、食道疾病 • 食管炎 • 食管癌 • 食管裂孔疝 • 纵隔肿瘤 • 纵隔炎
• 神经精神系统 • 癔病 • 过度换气综合征
病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？
• 胸痛的持续时间和诱发因素最重要 • 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性
可能为80％
心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现
第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心 病
哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？
Case 2 体检发现“心肌缺血”
• 男性 46岁 • 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，
尽快冠脉造影检查 • 无症状、活动耐力很好 • 高血压病史5年，未服药 • 血脂正常、血糖正常
• 知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 • “金色的光芒笼罩一切” • 忽略仔细询问病史 • 不再认真听诊 • 诊断思维局限于冠心病
Case 1 难治的“劳力型心绞痛”
男性，58y 以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院 活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型
劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查 无高血压和糖尿病史 主管医生也未重视患者查体情况
Case1 修正诊断和处理
肥厚性梗阻型心肌病 给予卡维地洛12.5mg Bid2周逐渐加至25mgBid应用后症状明显减
轻 近1年来未再发作
Case 1 来带的启示
冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开 阔的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他
不能仅依靠有创检查 查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节
危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识
• 没有冠心病危险因素不能排除冠心病 • 症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性 • 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 • 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病
冠心病诊断常见误区
通过几个病例来简单诠释一下
第一个误区：过度依赖冠脉造影
WHO将冠心病分为以下五型： ●隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置 ●心绞痛型 ● 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 ●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 ●猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现
冠心病危险因素（risk factors）
Case1 院外心电图：非特异性ST-异常
Case1 院外心脏超声
LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E>1 结论：
1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退
Case1 外院Holter结果
窦性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏
Case1 外院冠脉造影结果和处理
冠心病的诊断和规范化治疗
内容介绍
冠心病定义和分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治
冠心病定义
冠状动脉粥样硬化和/或冠脉 痉挛，使血管腔狭窄、阻塞， 导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease，CHD），简称
冠心病。
冠心病临床分型
择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回 旋支近段50-60%狭窄
结论：冠心病 轻度冠脉病变 处理：
● CAG病变不重，无需介入治疗 ●阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物 ●患者仍有活动时症状，再显像
未见明显血流灌注减低
Case 1 外院出院后情况
• 胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） • 原发于中腹或下腹的疼痛 • 胸痛范围局限，可以1指尖定位 • 胸部有触痛或压痛 • 持续数小时的胸痛 • 持续时间非常短的胸痛<15 s
冠脉狭窄程度与劳动耐力关系
• ＜50%，无症状 • 50%~75%，中重度体力活动有症状 • 75%-90%， 中度体力活动有症状 • ＞90%， 轻度体力活动或休息会有症状
Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变
Case2 就诊经历
• 在一家地级三甲医院就诊 • 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常 • 告知患者有猝死可能 • 病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐 • 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常
其他可以引起胸痛的疾病
• 胸壁疾病 • 带状疱疹 • 肋间神经炎 • 肋软骨炎 • 胸壁外伤
• 心血管系统 • 心肌梗死？ • 心绞痛？ • 主动脉夹层？ • 心包炎？ • 肥厚性心肌病
• 呼吸系统 • 肺栓塞 • 胸膜炎 • 肺癌 • 气胸
• 消化系统 • 膈下脓肿 • 肝脓肿 • 脾梗死 • 急性胃炎
高血压 糖尿病 血脂异常 吸 烟 冠心病家族史者 肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的
冠心病心绞痛发生机制
心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制
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出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛 患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊 门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显
增强 再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音
Case1 我院心脏彩超结果
LV50mm 室间隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道压力阶差64mmHg 二尖瓣SAM现象