特种作业人员报审表
Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022
施工单位特种作业人员报审表
工程名称：X80R1地块拆迁安置房项目园林绿化工程

致 北京华城建设监理有限责任公司
（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，
请予以审核。

姓名 工种 操作证号 有限期限 工作单位
包建忠 瓦工 053

齐红斌 焊接与热切割作业 T21974
2011—
2017
周军 电工 0922

周军 电工作业 T57073
2009—
2015

附：①特种作业操作证 4 份
施工单位：北京绿迪源园林绿化有限责任公司
项目经理：

日 期：

审核意见：

监理单位：北京华城建设监理
有限责任公司

总监理工程师：
日 期：

施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号
致
（监理单位）
我单位已完成了 工程（施
工组织设计中的安全技术措施/专项工方案/应急救援预案）的编制，审
批手续齐全，请予以审查。

附：①施工组织设计（质量计划）审批表 □
施工组织设计修改审批表 □
②施工组织设计的安全技术措施 □
专项施工方案 □
应急救援预案 □
③专家组论证审查报告 □

施工单位
项目经理
日 期
审查意见：
专业工程师：
日 期：
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期