重症哮喘临床路径一、重症哮喘临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）（二）诊断依据。
根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年），《支气管哮喘防治指南（基层版）》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会，2013年），《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中国哮喘联盟，2017年）①支气管哮喘的诊断：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。
3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5.临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。
符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。
②重症哮喘的诊断：定义：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。
哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行综合、全面的评估，以下几点为重症哮喘未控制的常见特征：(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5，哮喘控制测试(ACT)评分<20，或符合GINA定义的未控制；(2)频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3 d以上)；(3)严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气；(4)持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值％<80％，FEV1／FVC<正常值下限)；(5)高剂量ICS或全身性激素(或其他生物制剂)可以维持控制，但只要减量哮喘就会加重。
明确共存疾病和危险因素：重症哮喘多存在影响哮喘控制的共存疾病和危险因素。
（三）治疗方案的选择。
根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年），《支气管哮喘防治指南（基层版）》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会，2013年），《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中国哮喘联盟，2017年）1.根据病情严重程度及治疗反应选择方案。
2.必要时行气管插管和机械通气。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合支气管哮喘疾病编码（ICD-10：J45）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
入院后第1-3天。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂。
（3）红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体、D-二聚体、脑钠肽、心肌酶谱、出凝血检查。
（4）动脉血气分析。
（5）痰细胞学检查（细胞分类、找瘤细胞）、痰涂片细菌检查（普通、抗酸、真菌）、痰培养及药敏试验。
（6）传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。
（7）胸部正侧位X线片、心电图、肺功能（病情允许时）。
2.根据患者病情进行：心电及脉氧监护、动态肺功能检测、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、过敏原测定（皮肤点刺、血清特异性IgE等）、血细菌培养、病原学检查（支原体、衣原体、军团菌、病毒）、自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、ds-DNA、类风湿因子（RF）等]、呼吸气NO等。
（六）治疗方案与药物选择。
1.一般治疗：氧疗；维持营养、水、电解质、酸碱平衡等；合并症及其他对症治疗，如祛痰治疗、心功能不全、应用胃粘膜保护药物等。
2.支气管舒张剂：β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类等药物。
3.抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。
4.抗过敏药：根据病情选用。
5.生物靶向药物：抗IgE单抗（如奥马珠单抗）、抗IL-5单抗(美泊珠单抗)、抗IL一13、IL_4单抗等6.根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。
7.确定有感染或高度可能，可应用感染药物。
8.非药物治疗，如严重哮喘发作需行气管插管和机械通气、有适应症患者的支气管热成型治疗、并发气胸的外科治疗等。
（七）出院标准。
1.症状缓解。
2.病情稳定。
3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。
（八）标准住院日。
标准住院日为7-14天。
二、支气管哮喘临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：重症哮喘分级诊疗标准一、概述支气管哮喘(哮喘)是一种慢性气道炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。
重症哮喘(severe asthma)表现为控制水平差，严重影响患者生活质量，占用巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因旧引。
因此，提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。
重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。
重症哮喘分为以下2种情况：一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。
前一种情况称为单纯重症哮喘，后一种情况称为重症难治性哮喘。
二、诊断和评估（一）符合哮喘的诊断标准：1．可变的呼吸道症状和体征：(1)反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮呜音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2．可变的呼气气流受限客观证据：有气流受限的证据[在随访过程中，至少有一次气流受限的证据，第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEVl)/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)<0.75]，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后FEV1增加>12%且绝对值增加>200 m1)；(2)呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)平均每日昼夜变异率>10％(每日监测PEF2次、至少2周)；(3)抗炎治疗4周后，肺功能显著改善(与基线值比较，FEV1增加>12%且绝对值增加>200 m1)；(4)运动激发试验阳性(与基线值比较，FEV1降低>10％且绝对值降低>200 m1)；(5)支气管激发试验阳性(使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20％)。
符合上述1、2两条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。
（二）明确是否属于重症哮喘：哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行综合、全面的评估，以下几点为重症哮喘未控制的常见特征：(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5，哮喘控制测试(ACT)评分<20，或符合GINA定义的未控制；(2)频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3 d以上)；(3)严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气；(4)持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值％<80％，FEV1／FVC<正常值下限)；(5)高剂量ICS或全身性激素(或其他生物制剂)可以维持控制，但只要减量哮喘就会加重。
（三）明确共存疾病和危险因素：重症哮喘多存在影响哮喘控制的共存疾病和危险因素。
1.常见的共存疾病有：（1）上呼吸道感染（2）鼻炎-鼻窦炎／鼻息肉（3）心理因素：个性特征，感知症状能力，焦虑，抑郁（4）声带功能失调（5）肥胖（6）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（7）内分泌因素：月经前，月经期，更年期，甲状腺疾病（8）胃食管反流等2.常见的危险因素有：影响哮喘控制的因素很多，包括依从性差、环境因素、药物因素等。
（1）依从性差：主要表现有：担心激素不良反应而拒绝吸入糖皮质激素(ICS)治疗；不能正确使用药物吸入装置；不能客观、正确地评估和监测自己的病情，症状好转则自行减量或停药；不能定期来医院复诊；擅自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”。
（2）环境因素：环境因素主要有过敏原、烟草烟雾、大气污染、职业性暴露等。
（3）药物因素：包括阿司匹林等抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药(NSAID)、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。
（四）区分哮喘的表型哮喘的表型是遗传因素和环境因素相互作用的结果。
虽然目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型的定义，但识别特定表型的一些特征，将有助于预测患者不同的自然病史，而且可能会最终促成靶向治疗或其他更有效的治疗方法。
不同哮喘表型对不同治疗方法的反应性有很大的差异，区分哮喘的表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。
三、鉴别诊断哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还应与支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病相鉴别。
可能误诊为重症哮喘的疾病：1.儿童：呼吸调节紊乱；声带功能失调；毛细支气管炎；误吸、反流和吞咽障碍；早产及其相关疾病；囊性肺纤维化；先天性和获得性免疫缺陷；原发性纤毛不动综合征；中央气道阻塞／受压；气道异物；先天畸形(如血管环畸形引起气管狭窄)；气管支气管软化；类癌和其他肿瘤；纵隔占位／淋巴结肿大；先天性心脏病；间质性肺疾病；结缔组织疾病。
2.成人：呼吸调节紊乱；声带功能失调；慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺气肿；过度通气综合征伴惊恐发作；上气道梗阻；慢性充血性心力衰竭；药物不良反应(如血管紧张素转化酶抑制剂)；支气管扩张症；肺囊性纤维化；α-1抗胰蛋白酶缺乏症；过敏性肺炎；嗜酸粒细胞肺浸润；肺栓塞；病毒性支气管炎；感冒后咳嗽；鼻后滴漏综合征；支气管损伤／异物(如淀粉样变、类癌、气管狭窄)；变应性支气管肺曲霉病(ABPA)；继发性气管支气管软化症；类癌综合征Churg—Strauss综合征；甲状腺机能亢进等。
四、治疗哮喘治疗的目标是控制症状、预防未来发作的风险。
（一）药物治疗1.糖皮质激素：重症哮喘患者常需要同时给予高剂量ICS和口服激素治疗。