新型农村合作医疗门诊统筹实施办法(试行)
新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）
第一章总则
第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，特制定本办法。

第二条有条件的乡镇经县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）批准，可以实行新型农村合作医疗门诊统筹。

实行新型农村合作医疗门诊统筹的乡镇，应根据本办法结合当地实际情况制定实施细则，报县合管委审批后实施。

第三条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。

第二章组织机构
第四条乡镇农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）在乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合管委）的领导下，负责《新型农村合作医疗门诊统筹办法》（以下简称门诊统筹实施办法）的实施和管理。

县农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）对乡镇门诊统筹实行监督和指导。

第五条乡镇合管办设专职管理员2～3名。

专职管理员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。

第六条乡镇合管办主要职责
1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，组织宣传、实施合作医疗制度及其有关规定和措施。

第六章监督管理
第二十四条合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗门诊用药目录及价格》、《参合农民的权利和义务》上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。

第二十五条医疗费用补偿情况实行公示制。

乡镇合管办每月公示本乡镇合作医疗门诊医疗补偿情况，各村卫生室每月公示本村合作医疗门诊医疗补偿情况，接受群众监督。

第二十六条乡镇合管办、财政所每季度要对门诊统筹基金使用情况，各定点医疗机构合作医疗门诊医疗补偿情况进行检查，并向县合管办、县卫生局、县财政局报告。

第二十七条乡镇合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。

乡镇卫生院平均处方金额控制在30元内，村卫生室平均处方金额控制在26元内。

每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。

第二十八条建立举报投诉制度。

乡镇合管办对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。

对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

第二十九条村卫生室的药品必须由乡镇卫生院统一配送、统一价格、统一管理。

乡镇卫生院、村卫生室西药的加成率不得超过15%；中成药的加成率不得超过16%；中药（草）的加成率不得超过30%。

合作医疗定点医疗机构应严格按照《合作医疗门诊用药目录》用药。

乡镇卫生院目录内用药费用必须达到95%，村级定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）。

否则，每低一个百分点，将从拨款中扣减一个百分点，一月结账一
次。

第七章风险防范
第三十条门诊医疗补偿金出现透支时，用风险储备基金解决。

若风险储备基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担。

参合农民不承担基金风险。

第八章奖罚
第三十一条在实施《门诊统筹实施办法》中，认真履行职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，乡镇合管委应给予一定的表彰和奖励。

第三十二条合作医疗监管人员有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局责令其改正，并视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。

（一）在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；
（二）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取合作医疗基金的；
（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。

（四）擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的。

（五）其它违反合作医疗管理规定的。

第三十三条合作医疗定点服务医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，由县合管委会同县卫生局视其节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消其定点服
务医疗机构资格和执业资格的处罚。

（一）将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；
（二）肆意分解大处方，进行分次报销的；
（三）虚挂病例骗取合作医疗基金的；
（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
（五）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；
（六）违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；
（七）《合作医疗门诊补偿登记表》和“合作医疗处方”等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
（八）其他违反合作医疗管理规定的。

第三十四条参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，乡镇合管办应责令其退回已发生的费用并暂停其享受新型农村合作医疗待遇6个月。

（一）将本人新型合作医疗证件借给他人使用的；
（二）其它违反新型合作医疗管理规定的。

第九章附则
第三十五条本办法适用于实行合作医疗门诊统筹的乡镇。

第三十六条本办法自二ＯＯ七年元月一日起实施。

第三十七条本办法由县合管办负责解释。