• 案例5 ： • 一位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定， 患者于死亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻 饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营 养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点， 患者呼吸停止，20点死亡。
以上一组案例的共同点在于查 对制度不严，根据文献报道，给 药问题在医院风险管理问题中占 首位。给药疏漏、给药错误、给 药延误等方面，问题出现的原因 主要是查对制度执行不好。护理 操作过程中，三查七对制度是确 保护理质量和护理安全的核心制 度之一，任何时候、任何环节、 任何人都必须绝对遵守。。
• 案例6 ：
• 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右 腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在接通输液 通路12小时之后，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原 因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉 留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因 失血过多死亡。
• 案例7 ：
• 本组风险事件的发生，最根本的原因就是护士在 输血、输静脉药、发放口服药时没有认真落实三 查七对，才造成药物发错用错。护理服务的对象 是人，是生命，作为一名临床护士，如何对护理 质量和护理安全负责？有时候，与学历无关，与 资历无关，与经验无关，只与责任心和各项制度 是否落实到位有关
我们再来看另一组案例
我们先来看几组案例
• 案例1 ： • 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血 而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个 病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A 型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士 发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者 因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
护理学是一门科学，也是一门艺术。护士在护理 工作中除了心灵还要手巧。肛门解剖位置比较特 殊，备皮有一定的难度，但如果护士能够在操作 前做好风险的评估，操作时高度注意，将备皮刀 拿稳拿准，注意操作的每一 个动作，给患者的身心伤害 则大可以避免。读懂病人， 以病人的眼光看待自己的工 作，学会换位思考。
• 案例4 ： • 患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠 1g（2支）静滴，患儿家属第2天于7：30到急诊输 液时只带0.5g(1支)药，护士黄某接单后未认真核 对，只给患儿液体加入0.5g药，在输液10min后， 其家属发现少带一支药，另一接班护士古某知道 后立即到药房借1支注射用头孢替唑钠给患儿补加， 未影响患儿治疗。
• 一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学医学部附 属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前的18点，一位20 多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加 湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放 于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫 升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病 情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h，错误操作也 经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未 能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。
• 案例2 ： • 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受 限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称） 于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时 提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服 用口服药，后39岁，因先兆流产入院。入院后给 予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG） 2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。 第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱 不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。
• 案例9 ： • 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗， 在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救 过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干 燥，弹性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2 厘米伤口。
• 案例10： • 患者，女性，23岁，因肛周脓肿急诊入院，入院 后医嘱予当天14:00送手术室在硬外麻下行肛周切 开排脓术，术前给予备皮更衣，护士在给患者进 行备皮时，备皮刀不慎滑到患者的右臀部，导致 臀部皮肤出现约4cm长的划痕，伴少许渗血。
• 案例11： • 患者女性，65岁，术后第3天，认为护士夜间巡房 时开门及关门动作过重，声响过大，严重影响睡 眠，提出投诉。 • 案例12： • 患者男性，65岁，胰腺癌术后化疗入院，入院后 护士将其安排24床，家属不愿入住，要求改住别 的床位，护士没满足要求，引发护患纠纷，经了 解，患者及家属不愿入住的原因是忌讳“24”床号 数。
由于护理工作平凡琐碎，技术与服 务要求高，精神高度紧张，思想压 力大，易引起护士的消极倦怠心理， 表现出思想不集中，工作缺乏热情， 对待病人冷漠，与医生和病人缺乏 交流而造成不良事件发生。案例9、 10是由护士操作引起的直接护理风 险，在护理过程中要保护患者不发 生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强 行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。
护理风险管理
临床常见护理风险案例分析
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定义：
• 护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危险因素， 均可直接或间接造成病人死亡或损害和伤残的一切不安全 事件。
• 护理风险事件是指在护理工作中对病人、医院工作人员、 探视者造成了损害或被投诉的事件。 • 护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风 险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风 险事项对患者、护理人员、医院的危害及经济损失
• 案例8 ： • 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由 于供给氧气的通路被阻断而发生急死。 患者的长女发现护士给患者换完尿布后， 供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h 后死亡。
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章 制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级 制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细， 护理措施不到位，如案例6，患者管道脱出却未及 时发现导致失血；案例8，换尿布后未检查呼吸机 管路是否通畅。 • 类似于这类的事件还有很多，如输液时忘松止血 带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部 组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热 敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。