食品添加剂：□苏丹红（□1/□2/□3/□4）号□苯甲酸/苯甲酸钠□山梨酸/山梨酸钠□TBHQ□环己基氨基磺酸钠(甜蜜素)兽药残留：□磺胺甲嘧啶□磺胺二甲嘧啶□磺胺二甲氧嘧啶□磺胺六（间）甲氧嘧啶□磺胺喹恶啉□磺胺异恶唑□恩诺沙星□环丙沙星□硝基呋喃代谢物□诺氟沙星□恶喹酸□土霉素□四环素□金霉素□氯霉素
打火机、点火枪：（□一次性/□可重复注气□有防儿童开启装置/□无防儿童开启装置□普通型/□豪华型出口国家、地区：）□SN/T0761□ISO9994□ASTMF400□ISO 22702□EN/ISO 13869□加拿大危险品打火机规则
毒理：□Ames试验□急性经口毒性试验□急性吸入毒性试验□急性经皮毒性试验□急性眼刺激性试验□亚急性吸入（14/28天）□毒性试验亚急性经皮（21/28天）□毒性试验亚急性经口（28天）毒性试验□两代繁殖毒性试验□慢性吸入毒性试验□慢性经皮毒性试验□慢性经口毒性试验□亚慢性吸入毒性试验□亚慢性经皮毒性试验□亚慢性经口毒性试验□皮肤刺激性试验□皮肤变态反应试验□精子畸形试验□体内哺乳动物染色体畸变试验□体内哺乳动物嗜多染红细胞微核试验□致畸试验□啮齿类动物显性致死试验
煤炭：□低位发热量□高位发热量□灰熔融点□灰分□全水分□挥发分□可磨性指数□固定碳□内水分
食品容器：□脱色试验□高锰酸钾消耗量□蒸发残渣□游离酚□甲醛□重ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ属□总迁移量（欧盟）□铅□镉
□荧光物质□LFGB（德国）□委托取样
RoHS指令：□铅□六价铬□镉□汞□PBBs□PBDEs□包装材料有害物质
玩具油漆：□ASTM F963□总铅□EN71（PART 3八种可溶性重金属元素）□GB 6675（八种可溶性重金属元素）
食品理化：□铅□砷□铜□锡□汞□镉□亚硫酸盐(二氧化硫)□阿斯巴甜（□含量/□粒度/□溶解度/□水分）
其它：□多氯联苯□五氯苯酚（PCP）□甲醇□杂醇油
工业品安全检测分中心：87022670（石油化工），87022653（矿产品），87022605（投诉）
石油及石油产品:□密度□沉淀物□开口闪点□闭口闪点□残炭□水分□硫分□机械杂质□金属元素□热值□冷滤点□凝点□倾点□馏程□十六烷指数□颜色□酸碱度（值）□铜片腐蚀□运动粘度□氧化安定性,总不溶物□挥发份□灰份□香港红油鉴定（醌茜）
电话（Tel）：传真（Fax）：邮编（Post Code）：
样品名称(Sample Description)：样品数量（Sample Quantity）：
样品状态(Sample State)：□固体□液体□气体□封样H.S.编码（H.S. Code）：
检测项目（Test Items）：详见背面（Please reference the back of the page.）
液化气：□比重(15/4℃)□分子量□硫含量□组成
沥青：□密度□针入度□软化点□延度□开口闪点□蜡含量□薄膜试验后延度□薄膜试验后针入度比□薄膜试验后质量损失
化工品：□红外光谱定性分析□热固性或热塑性定性分析□对苯二甲酸酸值□水分□灰分□有机挥发物（水性）□游离甲醛□“可溶性”镉/铬/汞/铅含量□有机挥发物（溶剂型）□苯□甲苯、二甲苯□游离甲苯二异氰酸酯(TDI)
注：加急视实验室实际情况确定。
检测报告（Test Report）:□中文报告（Chinese Report）;□英文报告(English Report);□中英文报告(Chinese/English Report)
报告传递（Report Delivery）:□申请单位自取（Collected by Applicant）;□邮寄（By Post）；□传真( By Fax )
化学危险品分类鉴定评估中心：87166392（危险品、包装），87144227（打火机），87166571（毒理），87022901（投诉）
瓦楞纸箱：□厚度□水分□耐破强度□戳穿强度□边压强度□粘合强度□抗压力试验□堆码试验
人造板：甲醛：□萃取法/□干燥器法危险品分类：□海运危规□空运危规□国标□GHS
检测依据
(Test Standard )
备注：如委托单位未指定或未填写检测依据，则视为同意本中心所选检测依据
Note: If applicant can not provide testing methods , namely agreeing with the methods we choose.
6.委托单位对检测结果如有异议，可于收到《检测报告》之日起十五日内向检测单位提出书面复检要求，附上《检测报告》原件并预付复检费用。检测单位应尽快安排复检；不可重复性试验则不进行复检，预付的复检费用退还委托单位。
7.由检测方法选择不同造成的数据差异，由委托单位负责。
8.双方同意按以上条款执行，签字有效。
农药残留：□毒死蜱□乙酰甲胺磷□甲胺磷□敌敌畏□乐果□氧化乐果□马拉硫磷□杀螟硫磷□甲拌磷□喹硫磷□甲基对硫磷□久效磷□三唑磷□甲基嘧啶磷□甲基内吸磷□氯氰菊酯
□氰戊菊酯□溴氰菊酯□三氟氯氰菊酯□联苯菊酯□氟氯氰菊酯□甲氰菊酯□艾氏剂□狄氏剂□异狄氏剂□七氯□六六六□DDT□三氯杀螨醇□二硫代氨基甲酸酯(以CS2计)□吡虫啉□克菌丹□克百威□腐霉剂□异菌脲□杀扑磷□百菌清□敌百虫□对硫磷□二嗪磷□乙硫磷□噻唑酮□八氯二丙醚□倍硫磷□二溴乙烷□甲萘威□硫丹□氯菊酯□六氯苯□甲基托布津
宁波出入境检验检疫局技术中心
TechnologyCenterofNingboEntry-Exit Inspection and Quarantine Bureau
委托检测申请书
TESTING APPLICATION FORM
受控号：TC-QR-04-4.4+0001-2007
报检号（Application No.）：
纺织品/皮革:□甲醛□五氯苯酚□偶氮总量（AZO）材料安全数据手册（MSDS）:□国标□ISO11014
海关委托：□样品□货物
生物安全检测分中心：87022623（分子生物学），87022627（微生物）, 87022606（投诉）
□转基因产品□牛与羊源性成分□菌落总数□霉菌计数□酵母菌计数□大肠菌群□粪大肠菌群
委托单位名称(Applicant Name)：
地址（Address）：联系人（Contact Person）：
电话（Tel）：传真（Fax）：邮编（Post Code）：
生产企业（Manufacturer）：企业代码（Manufacturer Code）：
地址（Address）：联系人（Contact Person）：
受理人员签字委托人签字：
日期（Date）：年（Y）月（M）日（D）日期（Date）：年（Y）月（M）日（D）
宁波出入境检验检疫技术中心
地址：
电话
委托检测项目（Applicant Testing Items）
食品安全检测分中心：87022686（兽残），87022687（农残），87022865（食品理化），87022602（投诉）
检测周期：□正常，按实际检测周期（Regular, According to examine a period physically）;
□加急，正常周期缩短一半，加收50%检测费用（Express, The half of normal period, 50% testing fee added）；
金属材料:□碳□硫□硅□锰□磷□铬□镍□钼□钛□钨□铜□铁□锡□铅□镉□铝□锌□镀锡量□镀锌量□硬度□拉伸试验□XRF半定量□废金属成分□金相定性分析
矿产品：□铁□磷□硫□铬□铅□钴□砷□镁□锰□钛□铜□细度□粒度□钛白粉纯度□碳酸钙□氟化钙□105℃质损量□二氧化硅□氧化铝□海关委托取样□矿产品主次元素XRF半定量分析□氟□镉□汞
检测费用（Test Charge）：加急费用（Express Price）：邮寄费（Post Fee）:
双方约定条款：
1.委托检测申请书的传真件、复印件均有效。检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价。
2.对送检样品中包含的任何已知的或潜在的危害，如放射性、有毒或爆炸性的样品，委托单位应事先声明，否则后果由委托单位负责。
3.若检测单位因技术水平或检测设备等原因造成无法及时、准确地完成测试项目，检测单位将及时通知委托单位，委托单位有权要求退还检测费，委托检测协议自动终止，检测单位不再承担其它违约责任。
4.委托单位对样品资料的真实性负责；检测单位对委托单位的资料或信息负保密责任。
5.检测单位可以在完成《检测报告》后处置送检样品。如有特殊要求，请事先告知。
□大肠杆菌□致泻大肠埃希氏菌□大肠杆菌O157□沙门氏菌□金黄色葡萄球菌□单增李斯特菌□霍乱弧菌
□副溶血性弧菌□产气荚膜梭菌□粪链球菌□志贺氏菌□空肠弯曲杆菌□蜡样芽孢杆菌□溶藻弧菌
□创伤弧菌