不同治疗方法在儿童慢性鼻—鼻窦炎保守治疗的疗效分析儿童慢性鼻-鼻窦炎（CRS）是一种常见病，由于儿童鼻腔鼻窦狭窄，鼻窦发育不全，鼻腔鼻窦黏膜脆弱，免疫防御功能较差，对变态反应原、细菌感染较成人更加敏感，且鼻窦窦口相对较大，位置相对较高等特征均使儿童易患鼻窦炎症。
有关儿童CRS的保守治疗方法目前还存在很大争议。
本研究主要探讨目前常用的不同治疗方法在儿童CRS保守治疗的疗效分析。
1资料与方法1.1 一般资料我院2012年1月～2013年1月我科诊断为CRS的儿童214例，男120例，女94例，男女之比1.28：1，年龄4～15岁，4～6岁12例，6～9岁84例，9～13岁86例，13～15岁32例。
临床表现为鼻塞、流脓性或黏液性涕205例，头晕、头痛及嗅觉和记忆力减退120例。
其中上颌窦及筛窦炎182例，额窦炎26例，蝶窦炎6例。
鼻腔检查：鼻道、嗅裂有脓性分泌物135例，黏液性涕34例，中鼻甲充血肥大56例。
1.2 诊断标准儿童CRS主要表现为鼻塞、黏液涕或粘脓性鼻涕。
严重者可表现为精神不振、记忆力下降、胃纳差等。
鼻窦华、柯氏位X线摄片或CT检查有窦腔模糊、浑浊、密度增高或积液。
1.3 方法各组儿童在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
药物治疗组：治疗组儿童采用罗红霉素2.5～5 mg·kg/次，口服，2次/d；切诺：4～10岁，0.1 g/次，3次/d，大于10岁，0.3 g /次，3 次/d；辅舒良喷鼻，2次/d，1～2喷/次。
连续治疗2w。
对照组1：采用的药物同药物治疗组，加用鼻窦负压置换法：治疗前先采用0.5%呋麻收缩鼻腔黏膜5 min，将0.5%呋麻滴鼻剂2 mL、庆大霉素8万u、地塞米松5mg加入生理盐水中配制成混合液滴入治疗侧鼻腔，用负压吸引治疗。
治疗后嘱儿童保持直立位，避免低头弯腰动作，防止药液自鼻窦腔内流出。
1次/d，6 d为1个疗程，治疗2个疗程后判断疗效。
对照组2：采用的药物同药物治疗组，加用鼻内镜下经上颌窦自然开口置管冲洗：该疗法应用于年龄较大的有上颌窦炎症的儿童，在鼻内镜引导下将硬脑膜外麻醉导管经上颌窦自然开口导入上颌窦，先抽净窦腔脓液，然后注入3%过氧化氢溶液和生理盐水反复抽吸，反复冲洗，连续治疗2w。
对照组3：采用的药物同药物治疗组，加用鼻窦负压置换法治疗1周后改为鼻腔雾化：加用普米克令舒喷鼻治疗，1ml/次（含布地奈德0. 5 mg），由压缩泵（PARZBOY，德国百瑞公司）从鼻腔喷入，2 次/d，喷入时间5 min/次，连续治疗2 w。
1.4 疗效评定标准[1] 治愈：症状消失，鼻腔黏膜充血、水肿消失，中鼻道及总鼻道无脓性及黏脓性分泌物，鼻窦CT显示正常（各窦腔炎症消退，无黏膜增厚及积液）；好转：症状明显改善，鼻腔黏膜部分区域水肿、充血，中鼻道及总鼻道有少量脓性或黏脓样分泌物，鼻窦CT示各窦腔炎症减轻，黏膜增厚不明显，积液不明显；无效：症状无改善，鼻腔黏膜充血、水肿，中鼻道及总鼻道可见脓性及黏脓性分泌物，鼻窦CT示窦腔积液同前。
1.5 统计学方法采用统计学软件SPSS 17.0，对各组间疗效（总有效率=[（治愈+好转）例数/治疗总例数]*100%）的差异进行统计学分析。
计数资料采用x2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。
2 结果3 讨论儿童CRS在临床上以上颌窦及筛窦炎为多[2]，在本研究收集的病例中上颌窦及筛窦炎症占85%。
由于儿童鼻腔、鼻窦的解剖生理与成人有明显差异，炎症造成的鼻腔、鼻竇生理功能障碍可逆性大，对药物敏感，且儿童CRS经药物治疗恢复可能性较大，故儿童CRS应以保守治疗为主。
儿童CRS发生的诱导因素包括全身性疾病、分泌物性质改变、纤毛功能障碍、药物性鼻炎等，其中感染和变态反应造成的黏膜水肿是主要原因，因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童CRS的关键环节[3]。
药物是主要的治疗方法。
关于规范、系统的药物治疗，目前并无一致的标准，一般认为包括抗生素、局部类固醇激素以及黏液促排剂。
在本研究中治疗的的药物治疗中包含了目前常用的药物：罗红霉素、切诺、辅舒良，罗红霉素等大环内酯类抗生素治疗CRS已经被欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书（EPOS，2007）作为A类药物推荐[4]。
切诺是一种强效黏液促排药，同时促进纤毛的顺畅运动和提高纤毛的清除功能，此外还具备抗菌、抗炎作用。
辅舒良是目前常用的糖皮质激素喷鼻剂，主要是抗炎消肿。
CRS的儿童由于长时间炎症刺激，各窦口严重水肿，鼻窦引流不畅，如果单纯采用药物治疗，到达病变部位时间长，效果差，且鼻窦内分泌物不能充分吸尽（尤其是后组筛窦及蝶窦内的分泌物），因此仅仅是单一的药物治疗是不够的，早期的临床研究观察到如果不加选择地将所有的儿童CRS都采取药物治疗，只能达到40 %的治愈率[5]，与本研究中单纯的药物组治疗的36%的治愈率相似。
这一结果说明药物治疗存在局限性[6]。
因此临床上鼻窦置换疗法及上颌窦穿刺、雾化等也是常用的辅助治疗方法。
在本研究中，单纯药物治疗组的有效治愈率为70%，而药物治疗+鼻窦置换疗法组的有效治愈率为85%，两组比较有显著的差别。
其原因是利用间歇抽吸法抽出鼻窦空气及脓液，使窦腔内形成负压，迅速缓解局部黏膜肿胀，并将药物吸入窦内，以发挥其作用。
上颌窦穿刺是CRS的传统的治疗方法，但儿童年龄尚小，因其窦腔发育小，且容易产生恐惧感，难于配合，一般不宜做上颌窦穿刺冲洗术。
上颌窦穿刺术可作为辅助治疗手段，但是疗效并不确定，如美国疾病控制中心并未将辅助治疗手段列为必须的推荐方法[3]，且部分学者已证实上颌窦穿刺冲洗对儿童鼻窦炎的治疗意义不明显，甚至无效[7]。
因此，本研究采用近年来部分学者提议的鼻内镜下经上颌窦自然开口冲洗注药方法[8]。
优点是无创，儿童较为容易接受，可改善鼻窦通气引流功能，消除炎症，恢复鼻窦黏膜正常生理功能的目的，其治疗原理与上颌窦穿刺相似。
在对照治疗组2中，有效率为72%，而单纯的药物治疗组的有效率为70%，统计学上无明显差异。
原因可能与细菌感染的生物膜的长期存在有关，上颌窦的冲洗虽然可以把黏膜表面的分泌物冲洗干净，但是生物膜的持续存在使之成为体内细菌孵化所致，其内细菌产生的超抗原可释放多种炎性介质，导致黏膜局部的炎症反应，此外，在细菌初始定植时，就有黏膜纤毛上皮损伤，此后浮游细菌不断释放并定植其他部位，导致黏膜上皮的反复损伤及损伤范围不断扩大[9]。
在对照治疗组3中，在基本的药物治疗基础上，先用1w的鼻窦置换治疗再用一周的鼻腔超声雾化治疗，有效率为91%，疗效明显优于其余各组。
分析其原因可能有：①鼻窦炎的分泌物常为脓性或黏液性.黏稠程度较明显，且炎症致其鼻腔黏膜肿胀。
单纯采用的鼻窦置换疗法可清除鼻窦的脓性分泌物，但是鼻腔黏膜的肿胀在口服药物的作用下消退缓慢。
若单纯采用超声雾化，因为鼻窦的大量脓性分泌物及肿胀的黏膜，药物难以有效和黏膜接触从而起效。
先予鼻窦置换清除鼻腔鼻窦的分泌物后，再予以鼻腔雾化能使药物充分发挥作用；②雾化采用正确的局部给药方法让糖皮质激素有效地弥散到鼻咽腔，缩短鼻分泌物在鼻腔鼻窦的潴留时问，从而达到治疗鼻窦炎的目的[6]。
雾化是利用了脉冲振荡压力波使普米克令舒药物微粒更易扩散至鼻腔深部及裂隙，产生广泛的消炎消肿作用[10]；③普米克令舒是局部应用的糖皮质激素，对鼻腔黏膜有明显的抗炎消肿作用。
它是兼有局部高效和全身安全两种特点的吸入型糖皮质激素，具有起效快、消炎作用强、使用安全等特点，并且无钠储留现象，几乎没有抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴作用[11]；④有研究表明联合超声疗法可提高抗生素治疗细菌生物膜的疗效[12，13]。
综上所述，单纯的药物治疗在儿童CRS的效果欠佳，鼻内镜下上颌窦冲洗效果不明显，且可造成儿童的恐惧心理，而在药物治疗+鼻窦置换疗法+鼻腔超声雾化的综合疗法效果较好，用药安全，疗效明显，不良反应少，痛苦痛觉小，儿童容易接受，且操作简单，成本低，可在临床中推广。
当然，在临床工作中，若儿童的鼻腔分泌物极少，鼻窦置换疗法的意义可能就不大，可在药物治疗的基础上直接加用鼻腔雾化。
参考文献：[1] 张小伯. 对慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期的几点意见[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（3）：227-229.[2] 高树云，俞雪梅，吴静漪.小儿鼻窦炎84例临床分析[J].中国血液流变学杂志.2008，18（3）：413-414.[3] 许庚，史剑波，文卫平. 儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12（7）：407-41O.[4] 许庚，王德云. 慢性鼻-鼻窦炎-大环内酯类药物治疗新概念[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（1）：3-5.[5] Weinberg EA，Brodsky L，Brody A，et al.Clinical classificati on as a guide to treatment of sinusit is in children[J]. Laryngoscope，1997，10（7）：241-246.[6] 蒋卫红，赵素萍，谢志海. 儿童慢性鼻窦炎治疗探讨[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12（7）：415-418.[7] 刘阳云，李正贤，孙正良，等. 儿童慢性鼻窦炎治疗方案与手术时机的选择[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（2）：49-51.[8] 李建萍，李正贤.儿童鼻窦炎的治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外杂志，2006，12（2）：132-134.[9] 于睿莉，董震. 细菌生物膜在慢性鼻-鼻窦炎发病机制中的作用[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（3）：228-231.[10] 乔莉，查定军，张旭.普米克令舒在儿童慢性鼻窦炎治疗中的作用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（20）：942-943.[11] LEFLEIN J G，BAKER J W，EIGEN H. Safety features of budesonide inhalation suspension in t he longterm tr eatment of asthma in young children[J]. AdvTher，2005，22：198-207.[12] Carmen JC，Roeder BL，Nelson JL，et al.Ultrasonically enhancedvan comycin activity against Staphylococcu sepidermidis biof ilm invivo1[J].JB iomater Appl，2004，18：237-2451.[13] Brading MG，Cromwell VJ，Jones NM，et al. Ant-imicrobial efficacy and mode of action studies on a new zinc /Triclosan formulation1[J]. In Den t J，2003，53 （6 suppl 1）：363-3701.編辑/许言。