供应商基本资料表格
整理表
姓名:
职业工种:
申请级别:
受理机构:
填报日期:
一、需提供的供应商资料清单：
1.企业法人营业执照；（新年检）
2.药品经营许可证\药品生产许可证；（有效期内）
3.GSP\GMP；（有效期内、认证地址与营业执照相符）
4.组织机构代码证；
5.税务登记证；（国税、地税）
6.供货单位质量保证体系调查表；
7.药品质量保证协议书；（代表人签字、盖公章、填写日期）
8.法人委托书及被委托人身份证复印件、上岗证（有效期内）
9.相关印章备案表
10.随货同行单（票）样式;
11.开户户名、开户银行及账号
以上资料全部加盖供应商原印公章。

二、需提供的品种资料清单：
1.药品注册批件（生产批件或批文，补充申请批件）或进口药品注册证。

（批
文有效期为五年）（批件过期的需提供药品再注册批件或者受理书）。

2.质量标准（试行标准的注意试行有效期，过期则需提供转正批件）。

3.省检报告单(有效期内)或厂家首次供货的产品批次厂检。

进口药品法定药检
报告书复印件。

4.说明书，外包装和内包装实样或复印件（药监备案）。

大输液品种只提供标
签及包装图片。

5.物价批文。

6.生产厂家证照（含：营业执照（注意年检）、生产许可证、GMP证书）
7.商标注册证（非必须）
以上资料全部加盖供应商原印公章。

注：其中以下4项资料请按我司提供版本填写盖章！如有不清楚请联系我司相关采购员咨询，谢谢！
1.药品质量保证协议书
2.供货单位质量保证体系调查表
3.相关印章备案表
4.法人委托书
整理丨尼克
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