第九章 医疗费用 风险分级及控制
目录
第一节
医疗费用的风险分级
第二节 第三节
医疗保险系统中医疗费 用风险的控制方法
医疗费用的支付方式及 其作用
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第一节 医疗费用的风险分级
一、风险的概述
（一）风险分级在医疗保险中的作用
风险分级是指被保险人按其风险大小进行分 组，目的是为了获得相对同质的风险子集，然后 以分组结果确定各组的医疗保险费率，从而使保 费的厘定有利于消除逆选择，并降低保险费用风险的控制方法
一、医疗保险费用的概念及构成
医疗保险费是根据一定原则和方法确定的每个参保 人应该缴纳的费用，人所交纳的医疗保险费的合集成为 医疗保险基金的主要来源。
医疗补偿费
医疗保险 费用
管理费 （第二附加金）
储备金 （第一附加金）
二、医疗保险费用控制的概念
医疗保险费的水平主要取决于实际发生的医疗费用， 控制医疗保险费用也主要是针对医疗费用采取控制措施。
医疗费用包括合理的医疗费用和不合理的医疗费用。
不合理的费用是指相对于健康状况或病情过度提供 服务或提供不必要的服务（绝对不合理），以及相对于 经济承受能力提供人们负担不起的医疗服务（相对不合 理），因而这部分医疗费用的支出是没有有必要的。控 制医疗保险费首先应控制不合理的医疗费用及医疗费用 的不合增长。
风险分级变量可以根据其量化程度（测量水平） 分成几类： 1、反映数量特征的变量。 2、反映等级特征的变量。 3、反映属性特征的变量。
通常通过两种方法选择风险分级变量：单因素 分析方法和多因素分析方法。
分先分级模型的选择主要取决于风险分级的目 的、风险分布类型以及所利用数据的类型和特征。
二、医疗费用风险分级变量的分类
3、利用和费用的促进因素
（3）政策因素 政策不能对医疗费用产生直接影响，但可以通过对消费
者与提供者行为的影响作用于医疗费用。 ①影响需方行为的政策。 ②影响供方行为的政策。
二、医疗费用风险分级变量的分类
3、风险态度和选择因素
这类因素反映人们对风险的态度，是喜好风险还是厌恶风 险，这直接决定了人们对是否利用医疗服务和购买医疗保险 的决策行为。 （1）对意外资金的选择。 （2）对意外资金的用途。
二、医疗费用风险分级变量的分类
（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状
1、医疗领域的研究现状 虽然有一些流行病学或社会医疗的分类，但不适用于对 医疗费用风险分级变量的分类。原因如下：
（1）并不是所有患病者或处于高危环境的人都去医疗机构就 诊，因而这些分类在很大程度上不能直接反映与医疗费用风 险的关系。 （2）很多疾病或健康的主要影响因素并不是影响医疗费用水 平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸烟）。 （3）很多对医疗费用产生较大影响的因素并不是疾病或健康 的主要问题。（医生高价医疗）。
（1）人口学特征 对健康的直接影响：年龄、性别、婚姻状况。 对医疗消费行为的影响：年龄、对健康的感受。
（2）社会特征 是否在岗（经济水平）、职业和文化构成。
二、医疗费用风险分级变量的分类
3、利用和费用的促进因素
（1）经济因素 经济因素对医疗服务利用和费用水平的影响相对直接。
它反映了个人或家庭用于消费医疗服务的资源状况，决定人 们的购买能力，包括医疗服务和医疗保险需求的影响。
二、医疗费用风险分级变量的分类
（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状
2、保险领域的研究现状
（1）
人体自身健康状况 过度利用医疗资服务
心理依赖药物
二、医疗费用风险分级变量的分类
（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状
2、保险领域的研究现状
（2）
风险理论 风险态度
二、医疗费用风险分级变量的分类
（三）医疗费用风险的分级
（一）对医疗费用风险分级变量进行分类的目的 ——名词
风险分级变量应该是对风险水平产生影响的主要因 素。对医疗费用的风险因素进行分类又有其特殊目的， 不仅仅为了更准确的测算风险费率或作为风险结构调整 的依据，而且通过对各类风险因素与医疗费用之间的关 系及其作用机理的研究，为控制医疗费用以降低医疗保 险赔付成本提供信息。
e.g.：癌症（早期无症状——主观健康指标，不会去寻 求医疗服务，中晚期有症状——客观健康指标，病症客 观存在。）
二、医疗费用风险分级变量的分类
2、决定利用和费用倾向因素
包括人口因素和社会特征因素。它们反映了人群的最 基本特征，是影响医疗消费行为的基本因素，主要通过 人们的消费偏好的影响而作用与人们的医疗消费动机和 行为。对于卫生系统来说属于不可控因素。
医疗费用风险分级是指根据影响医疗保险风险因素 对医疗费用水平的作用机理将医疗费用风险进行分类， 以便更深刻的认识风险与因素之间的关系，目的是为了 更准备的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，并 为控制医疗费用以降低保险成本的提供信息。—名词
二、医疗费用风险分级变量的分类
（三）医疗费用风险的分级
对医疗费用风险风机变量的分类是以自然状态的不确 定性和人们的风险态度为基本出发点，并根据医疗费用 风险变量的作用机理，分为四类：
收入
偏好
时间机会 成本
医保制度
二、医疗费用风险分级变量的分类
3、利用和费用的促进因素
（2）医疗服务供给因素 医疗服务供给的类型、数量、结构、质量和费用、卫生
机构的地理位置等是否与消费者的需求想匹配，将直接影响 到医疗服务的消费行为，供不应求和供所非需都会抑制人们 对医疗服务的利用。
二、医疗费用风险分级变量的分类
（1）医疗服务的需要因素
（2）决定利用和费用的倾向的因素 （3）利用和费用的促进因素
填空、简答
（4）风险态度和选择因素
二、医疗费用风险分级变量的分类
（四）各类医疗费用风险分级变量的作用机制
1、医疗服务的需要因素
可以通过客观健康指标和主管健康指标来测量。它反 映了人们的健康状况和健康的认识及态度，包括实际存 在的不健康状况、自感不适或对健康存在疑虑等。它是 影响医疗消费行为的必要条件，但不是充分条件。
一、风险的概述
（二）风险分级变量的含义及其选择方法
风险分级是基于一个或一组放映风险特征的 变量，这些变量称为风险分级变量，它们将风险 集合去分成若干个具有不同期望损失的风险子集。 风险特征实质上反映的是某类或某些因素与风险 之间的关系，反映了这些因素对风险水平和发生 概率的影响。
（二）风险分级变量的含义及其选择方法