℃ 砂浆种类
搅拌方法
要求稠度
见证人 成型日期 收样日期 检验日期 签发日期 龄期(d)
年月日 年月日 年月日 年月日
使用原材料
品种 品种
厂家 产地
名称 名称
厂家 厂家
设计配合比
水
水泥
砂
掺合剂
外加剂
7d
28d
备注
检验单位
批准
校核
检验
本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
（检验报告专用章）
（
检验编号 工程名称 委托单位 见证单位 使用部位 样品来源 养护方式 样品描述 检验性质 检验设备 检验依据
水泥 砂 掺合料 外加剂
等级 模数 含水ห้องสมุดไป่ตู้ 品种
每立方米砂浆各 材料用量 （kg）
重量配合比例
抗压强度（MPa）
）砂浆配合比设计检验报告
委托编号
工程1
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新验收部位2
设计强度等级 检验环境温度