静脉溶栓和血压监控 颅内动脉瘤患者的静脉溶栓 颅内微出血患者如何进行静脉溶栓 时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓 大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓 静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注
高血压是导致急性缺血性卒中静脉溶栓后脑出血的最常见的原因，我们应 该严格控制监测血压。
监测血压的同时，不能忽视锁骨下动脉狭窄所致的患肢血压降低的可能， 因而溶栓过程中要测双上肢的血压，降压要以锁骨下动脉未狭窄侧肢体为 准。即血压较高侧为准。
卒中急救流程的目标时间
“患者入院一开始CT扫描”目标值在25分钟内。
卒中急救流程的目标时间
“患者入院一溶栓治疗”目标值在60分钟内。
在院领导的直接指导和大力支持下，我院溶栓治疗发展势头如火如荼。一年来来我院完 成急性缺血性卒中静脉溶栓600余例，下面就我们的一些溶栓经验与大家进行分享。
静脉溶栓和血压监控 颅内动脉瘤患者的静脉溶栓 颅内微出血患者如何进行静脉溶栓 时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓 大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓 静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注
美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分15分。
血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。
ECG(2012-08-13)示心房颤动
头CT(2012-08-13)：双侧半球广泛脱髓鞘病变。
入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及 实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后4小时行r-tPA 静脉溶栓治疗。
溶栓后NHISS评分13分。
患者于溶栓后6小时
突发意识不清，查体：瞳孔左：右约 4:2mm，左侧光反应（-），右侧光 反应（+）。四肢疼痛刺激无反应， 心电监测示快速房颤，心率140-160 次/分之间。
立即予以强心、利尿、脱水降颅压等 治疗。同时复查头CT提示左侧脑室旁 基底节高密度影，考虑为急性脑出血。 经抢救无效，患者死亡。
我们溶栓过程中，仅仅监测的是病变侧肢体血压。左上肢血压维持在130140/80-90mmHg之间，估计患者溶栓过程中实际血压应在190-200/100110mmHg之间。
患者入院时头颅CT提示双侧半球 广泛脱髓鞘病变，提示患者血脑 屏障破坏，存在着小血管病的可 能，亦容易造成脑出血。
此患者脑出血的原因：溶栓过程中， 血压过高。颅内小血管病变。
在可挽救的缺血脑组织进展为脑 梗死以前，通过恢复其血流量,再 灌注治疗可挽救缺血半暗带组织、 减少最后梗死面积、改善临床结 果。
美国FDA批准 发病3小时以内rtPA静脉溶栓治疗仍然是至今唯 一批准的药物治疗方法 机械取栓：8小时以内
卒中指南推荐 rtPA静脉溶栓治疗：4.5小时以内（中国尿激酶 6小时以内） 动脉溶栓：6小时以内
缺血性卒中在我国发病率及致残率 均高于欧洲国家，究其原因同我国 治疗不规范，没有按照卒中发病时 间窗进行治疗有关。
大血管闭塞的缺血性卒中若得不 到及时的救治，平均每位患者每 分钟将丧失190万个神经元。
Intracranial atherosclrosis
迄今为止,临床治疗缺血性脑卒中 经循证医学证实确切有效的疗法 有4种:卒中单元、超早期溶栓、抗 血小板治疗和早期开始的规范的 康复措施。
患者，男性，71岁。 发病时间：2012年08月13日20:00。 就诊时间：2012年08月13日23:30。 主因“言语不清、右肢无力3.5小时”入院。
既往史：
既往高血压病史2年。
个人史：
生于原籍；不饮酒，不吸烟。
查及评分
血压140/90mmHg，心率94次/分，心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。
具体方法：r-tPA总量55mg，5.5mg静脉1分钟推注，余量1小 时内静脉滴入。
溶栓后1小时查体：
神清，完全性运动性失语和不完全性感觉性失语，双瞳孔3:3mm，光反应 （+），向右侧联合注视不全，无眼震，双侧额纹对称，闭睑有力，右鼻唇 沟浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左肢 肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ+级，肌张力正常，腱反射 （+），右侧巴氏征（+），余神经科查体不合作。患者可以遵嘱抬左手， 眼球不再凝视，右下肢刺激可稍微抬离床面。
神清，完全性混合性失语，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应 （+），双眼向左侧凝视，无眼震。双侧额纹对称，闭睑有力，右鼻唇沟浅， 伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌 力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。四肢肌张力正常，腱反射（+），右侧巴氏征 （+），余神经科查体不合作。
影像学指导溶栓：一般在9小时以内
尽管如此，溶栓治疗的应用却不尽如人意。我国的溶栓治疗率极低，远远没有达到国际 溶栓治疗率的平均水平。在为数不多的溶栓病例中，药物剂量和时间窗的不规范比比皆 是。这严重影响了急性缺血性卒中治疗的效果。
给药途径 溶栓剂
时间
药物剂量
卒中急救流程的目标时间
“患者入院一接触首诊医生”目标值在10分钟内。
既往史：
既往高血压病史10余年，自服“沙坦类”降压药；脑梗死病史5年，未遗留 神经功能缺失。
个人史：
生于原籍；饮酒50余年，1两/天。不吸烟。
静脉溶栓和血压监控 颅内动脉瘤患者的静脉溶栓 颅内微出血患者如何进行静脉溶栓 时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓 大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓 静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注
合并颅内动脉瘤的急性脑梗死患者是否可以进行静脉溶栓治疗？
临床疑问
患者，男性，54岁。 发病时间：2012年10月08日7:00。 就诊时间：2012年10月08日9:10。 主因“言语不清，左侧肢体活动不利2小时余”入院。
既往资料（抢救过程中向患者家属详细询问病史，患者既往左侧锁骨
下动脉盗血病史）
TCD提示左侧锁骨下动脉盗血
既往资料：
CTA提示左侧锁骨下动脉狭窄
此患者抢救过程中，详细询问病史，患者家属提供该患者有左侧锁骨下动 脉狭窄病史，复测血压右侧180/85mmHg，左侧120/65mmHg,双侧收缩 压相差60mmHg。