常见透析并发症管理（独立血液透析中心建设和管理规范）第1节容量失衡维持性透析患者容量管理在透析处方中占有重要的地位。

理想的透析过程是去除多余的液体，使透析患者容量恢复到“正常状态”。

一、容量失衡的危害长期容量过负荷会导致血压升高、左心室肥厚、心力衰竭等心血管并发症；而过度超滤可以导致患者在透析过程中或透析后出现低血压、肌肉痉挛，增加内瘘闭塞和缺血性脑卒中等风险。

准确评估透析患者容量状态对于减少并发症，改善患者预后非常重要。

二、容量平衡的评估对透析患者应定期评估液体平衡，评估方法包括：1. 临床评估：体检有无水肿、高血压、x线检查心胸比、心包积液等；2. 人体成分分析：用生物电阻抗仪或人体成分分析仪评估干体重及患者营养状况。

三、容量失衡的处理透析后体重应以达到患者目标体重为目标。

加强患者教育，选择合适透析液处方钠浓度，控制钠盐和液体的摄入，推荐透析间期体重增长不超过干体重的4%，必要时可以通过延长透析时间和增加透析次数等措施使患者达到干体重。

第2节高血压一、高血压定义透析患者透前血压≥140 /90mmHg，年龄＞65岁患者透前收缩压＞160mmHg，称为透析高血压。

二、高血压危害透析患者高血压可以导致动脉瘤形成和破裂、左室肥厚、动脉粥样斑块形成等，从而导致缺血性心脏病、心肌梗塞、脑卒中及外周动脉病等并发症。

三、高血压病因透析患者高血压病因很多，包括容量负荷过多、肾素血管紧张素系统活跃、血管内皮功能异常、交感神经系统过度活化、促红细胞生成素作用以及血管钙化等。

四、高血压处理透析患者高血压治疗主要包括：1. 限制液体和盐量的摄入，包括透析过程中限制钠负荷；2. 保持透析间期体重增长不超过干体重4%；3. 充分透析，清除体内积聚过多的液体；4. 定期评估干体重，维持透后体重在干体重；5. 抗高血压药物治疗：透析患者常用的抗高血压药物包括钙通道阻滞剂、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、血管扩张剂、中枢降压药等；6. 生活方式改变：定期监测血压、规律服药、戒烟、适当增加锻炼、控制体重超标、限制酒精摄入、保持愉快心情，减少心理压力。

第3节心力衰竭一、临床表现维持性透析患者心力衰竭早期表现为左心室肥厚，逐步发展为收缩和舒张功能减退，表现为呼吸困难，心慌，不能平卧和运动力下降。

贫血、容量过负荷、炎症和氧化应激是血透患者心力衰竭的促发因素。

二、治疗透析患者心力衰竭的治疗包括：1.控制液体摄入，减轻容量负荷，控制血压对容量负荷过重患者，除了控制水钠摄入外，应加强透析超滤，以减轻心脏负担。

定期评估干体重，控制血压，有残余肾功能患者可试用利尿剂。

2.纠正贫血应用促红细胞生成素和铁剂等纠正贫血，使血红蛋白至少维持在100g/L以上，但不超过130g/L。

3.治疗心力衰竭ACEI/ARB单用或ARB联合脑啡肽酶抑制剂治疗心力衰竭。

急性左心衰竭时，给予吸氧、取端坐位、静脉滴注硝酸甘油扩血管降压、紧急血透超滤。

4.其他对于内瘘吻合口过大者，应进行结扎；对于感染者应使用有效抗感染治疗；控制炎症；纠正酸碱平衡紊乱。

第4节脑卒中脑卒中是透析患者常见并发症。

传统危险因素、非传统危险因素及尿毒症毒素都可以通过血管损伤、内皮功能紊乱及直接神经毒性导致脑卒中。

透析患者脑卒中发生率是普通人群4-10倍。

一、危险因素脑卒中包括缺血性和出血性脑卒中。

缺血性脑卒中是透析患者卒中的主要临床类型，近年呈上升趋势。

透析患者脑卒中危险因素包括：1.糖尿病；2.高血压；3.血脂异常；4.呼吸睡眠暂停综合征；5.继发性甲状旁腺功能亢进；6.透析间期体重增长过多；7.心脑血管疾病家族史。

二、诊断透析患者出现头晕、头痛、一过性黑曚、失语或语言障碍、口角歪斜等症状时，应及时进行神经系统检查，以排除脑卒中。

三、治疗1. 缺血性脑卒中（1）透析患者急性缺血性脑卒中溶栓治疗可个体化应用组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，t-PA）。

48小时内应用过肝素不是透析患者溶栓治疗的禁忌症。

（2）卒中早期需要避免强化降压治疗。

（3）白蛋白联合透析控制脑水肿，但卒中24小时内应避免透析治疗。

（4）可使用抗血小板药物治疗。

2. 出血性脑卒中急性期可使用白蛋白联合透析治疗控制脑水肿，必要时行外科手术清除血肿或引流。

如果出血量超过30-50ml，预后差。

要避免出血性卒中发生24小时内透析治疗，以免加重出血。

3.透析方案调整透析患者脑卒中后的透析方案选择非常重要，要尽量避免抗凝治疗对疾病的影响。

对于脑出血患者，血透采用枸橼酸或无肝素抗凝，改为腹膜透析治疗或CRRT 等方式更有利于疾病的康复。

4.预防对于维持性透析患者，平时应注意预防脑卒中，包括良好的血压和血脂管理，房颤患者使用抗血小板药物治疗、调整透析策略、保护残存肾功能等。

第5节肺部感染由于体液免疫和细胞免疫功能均受到损害，透析患者发生感染的危险性远高于普通人群，容易合并各种感染，尤其肺部感染，是导致血透患者死亡的主要原因之一。

一、易感因素高龄、糖尿病、容量负荷过多、严重贫血、营养不良及透析不充分等是透析患者发生肺部感染的危险因素。

中心内进行透析的患者由于每周频繁处于相对人群密集的环境中，交叉感染机会增加；一些患者可能合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、心功能不全等，均为肺部感染的重要诱发因素。

二、临床特点透析患者肺部感染的致病菌常见为革兰阴性杆菌或阳性球菌，但真菌和混合感染也并非少见，结核菌感染发生率也较普通人群增高，而且透析患者结核菌感染症状不典型，容易与透析不充分以及患者其他慢性病症状混淆，导致诊断困难，需要引起重视。

三、预防1. 透析中心应该严格执行感染预防和控制标准教育员工和患者注意手卫生和呼吸道礼仪，有呼吸道症状者透析时应该佩戴口罩，机位应尽量安排在角落和通风处，与其他血透患者保持合理的社交距离。

2. 透析结束后要注意透析单元的清洁和消毒，物体表面的清洁以及环境的通风。

3. 每月应对透析治疗区的空气、医务人员手、物表、机器表面进行病原微生物培养监测、并保留原始记录，建立登记档案（详见第四章）。

4. 定期做好透析用水和透析液细菌内毒素监测（相见第十五章）5. 糖尿病患者应遵循医嘱进行血糖控制治疗，定期对血糖进行监测，以维持血糖在可接受范围内。

6. 遵循医嘱，充分透析，养成良好的生活习惯、控制好饮食和液体的摄入，保持充分的营养，加强锻炼，提高机体免疫功能。

四、处理1. 怀疑存在肺部感染者，应进行肺部影像学检查，血液学检查，并尽可能采集痰液和/或血液进行病原菌鉴定，根据检查结果选择合适的抗菌药物治疗，治疗时疗程要足。

2. 透析可以清除部分抗菌素，因此抗菌药物通常应该在透析后使用。

抗生素使用剂量应根据患者的肾功能情况进行调整，以避免药物副作用。

3. 积极改善贫血及营养不良和透析充分性，有效控制原发病是减少透析患者肺部感染，提高治疗成功率和患者生存率的关键。

第6节消化道出血消化道出血是尿毒症患者常见的并发症，不仅发生率高，严重者甚至危及生命，约占尿毒症死亡总数5%左右。

一、病因和易感因素维持性血液透析患者发生上消化道出血的原因除与原发或继发疾病有关外，还与尿毒症本身代谢异常和透析相关因素有关。

1. 出血素质：血小板功能障碍，血小板第III因子受抑制及凝血因子减少，均可造成出血。

2. 透析因素：维持性血液透析患者由于抗凝剂应用不当，会造成出血。

3. 消化道肿瘤：胃肠道肿瘤是造成出血的另一个原因。

透析患者肿瘤发病率较普通人群升高。

4. 消化道炎症：维持性血液透析患者常引起胃肠道炎症，也是造成上消化道出血的原因。

透析患者由于肾功能严重损害，贫血及营养不良、凝血功能障碍，低钙，高胃泌素血症，继发性甲状旁腺功能亢进，透析不充分，幽门螺旋杆菌（HP）感染等多种因素的共同作用，使消化道出血风险增加。

二、临床表现消化道出血患者根据出血量大小以及出血部位不同可表现为呕血或便血，严重出血者可出现周围循环衰竭，休克。

呕吐物或粪便隐血试验可帮助诊断消化道出血。

内窥镜检查是确定消化道出血部位和原因的首选诊断方法；血常规和生化、血管造影检查等也有助于诊断。

三、处理1. 一般急救措施：置患者平卧，严密观察病情变化和生命体征。

2. 补充血容量：根据出血量多少补充生理盐水或血浆，必要时给予输血治疗。

3. 止血措施：（1）药物治疗：药物治疗包括去甲肾上腺素加冰水灌注，H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等。

（2）胃镜下止血：喷洒止血剂，电凝，激光，微光止血（3）选择性动脉造影：出血量大的患者可进行选择性动脉造影和血管栓塞。

（4）调整透析处方：对于经常发生消化道出血的患者应尽量减少透析抗凝剂的剂量，急性出血患者应使用无肝素透析或枸橼酸抗凝透析；经常反复发生消化道出血的患者可考虑改为腹膜透析。

四、预防1. 充分透析2. 定期检查凝血功能，适时调整抗凝剂用量3. 有消化道症状者行胃镜/HP检查，给予抑酸和根除HP治疗4. 教育患者有出血情况时，应及时报告医护人员。

第7节贫血约98%透析患者存在贫血，需要进行贫血治疗。

贫血对患者长期存活率和生活质量都有重要的影响。

一、定义在海平面地区，年龄≥15岁，男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性，血红蛋白<120g/L 即诊断为贫血。

二、评估评估贫血的实验室指标包括：全血细胞计数，血红蛋白浓度、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度，以及网织红细胞计数、维生素B12、叶酸等。

贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测，但需要结合其他指标来评估贫血原因，并与非肾性贫血进行鉴别诊断。

三、监测频率1. 对无贫血病史、未使用促红素的维持性透析患者至少每1-3月检测一次血红蛋白。

2. 对有贫血史、无论是否使用促红素治疗的维持性血液透析患者至少每月检测一次血红蛋白，维持性腹膜透析患者至少每3个月检测一次血红蛋白。

3. 对未接受促红素治疗的维持性血液透析患者，每3个月监测一次铁状态。

4. 当出现以下情况时，需要增加铁的检测频率：（1）开始促红素治疗时；（2）调整促红素剂量时；（3）存在出血时；（4）静脉铁剂治疗后监测疗效时；（5）有其他导致铁状态改变的情况（如炎症），以决定是否开始、继续或停止铁剂的治疗。

四、处理1. 血红蛋白治疗靶目标为≥100 g/L，但不推荐血红蛋白>130 g/L以上。

2. 铁剂治疗：（1）对未接受铁剂或促红素治疗的患者，当转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30% 且铁蛋白≤500 ug/L时，推荐使用静脉铁剂治疗。

（2）对已接受促红素治疗，但未接受铁剂治疗的维持性透析贫血患者，若需要提高血红蛋白水平或希望减少促红素剂量，TSAT ≤30% 且铁蛋白≤500 ug/L，可使用静脉铁剂。

（3）当铁蛋白>500 ug/L，原则上不常规应用静脉铁剂。