□特困救助供养户
□孤儿
□烈士或优抚对象子女
□低收入家庭
□其他
经办人签字：
联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭（户籍）所在地县级扶贫部门
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女，信息如下，
户主姓名：
□未脱贫/返贫
□已脱贫（脱贫年月：）
经办人签字：
联系电话：
家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；
本人是否残疾：□是 □否； 残疾类型：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；
是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 父母是否丧失劳动能力：□是 □否；
家中是否有大病患者：□是 □否； 是否烈士子女或优抚子女：□是 □否；
家庭是否遭受自然灾害：□是 □否； 自然灾害具体情况描述:；
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
学生诚信承诺
本人郑重承诺：
保证此表所填家庭情况信息真实、准确、无弄虚作假。
学生签字：
年月日
民
主
评
议
推
荐
档
次
A.家庭经济特别困难 □
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
认
定
决
定
学
校
意
见
经评议小组推荐、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
校长签字：
年月日
（学校公章）
注：证明材料可附于表后。
家庭是否遭受突发意外事件：□是 □否；突发意外事件具体情况描述:；
其他：。
学生
家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处
经核实，该生家庭在本辖区内属于困难家庭
户主姓名：
经办人签字：
联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生
家庭（户籍）所在在地县级民政部门
经查验，该生家庭信息如下。
户主姓名：
□城镇/农村低保户
附件1
陕西省学生家庭情况调查评议表（——学年）
学校：年级：班级：
学生基本
信息
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
出生年月
民族
身份证号码
学号
户籍信息
□城镇 □县镇非农 □农村
户籍地址
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭经济
信息
家庭人口数：；赡养人口数：；
家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；