意外拔管是指导管脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当引起的/根据病情需要仍需置管，但因某种因素不得不拔出管道，eg：中心静脉置管
一原因分析
患者因素：
1躁动和意识障碍（重要因素），昼轻夜重忽视拔管行为和未进行有效约束2.ICU特殊的医疗环境：限制探视、住院时间较长、家庭经济等原因产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪不配和护理3.疼痛不适引起焦虑、烦躁4睡眠状态拔管夜间迷走神经心奋，心率、呼吸频率较低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍5家属对约束的不理解护士沟通不到位，使擅自解除约束带
医院相关因素
1刚置管后，对置管极不耐受，巡视不够，沟通不足，清醒患者不了解置管的重要性潜在的危险因素2缺乏有效的导管固定经口插管的导管对口腔黏膜的刺激使唾液分泌增加，使固定的胶布及固定带粘连下降，固定不牢导管过于固定，缺乏可伸展度，病人与导管的相对位置发生改变移动时容易发生拉出3对烦躁或意识不清的病人未使用镇静剂或不能合理有效镇静4缺乏适当的约束肢体意外拔管的多为清醒、昏迷、躁动的患者对清醒的患者存在麻痹的心理，当有些患者拒绝约束，答应护士不拔管的情况下自行拔管躁动患者约束不当或约束带用旧后存在质量问题，能挣断约束带自行拔管
二：意外拔管易出现的时机
1护士换班前后2中午/夜间3护士在进行护理操作时4护士在抢救其他病人，无人在
患者旁时5当护士超负荷工作时：抢救、病人、病人等6缺乏责任心、经验、慎独精神三预防措施
A选择合适的人工气道（经口插管意外拔管率明显高于经鼻插管）
B及时有效的约束肢体
C及时使用镇静剂
D正确掌握插管的深度，加强巡视，以便及时检查及纠正
E规范护理操作，避免护理操作引起的意外拔管
F妥善有效的固定（气管导管、呼吸机支架、呼吸三通可伸展部分）
G加强责任心，加强巡视检查
H加强患者及家属的心理护理及健康教育，做好充分沟通
I做好舒适度的护理（吸痰、体位、疼痛等）
实施导管三级管理网络对预防意外拔管的作用
运用导管评估监控表对所有置管患者实施管理
三级管理网络的构成:三级管理网络为护理部-科护士长-病区护士长-护士的层次叠加型管理网络。

第1级为护理部，以质量管理委员会的形式在全院范围内随机抽查科护士长、病区护士长、护士对导管管理的情况。

第2级为科护士长，负责监控所属块内病区护士长对导管管理的情况。

第3级为病区护士长，负责监控本病区导管管理的情况。

质控方法:病区护士长24h内必须检查置管患者的护理情况：主要检查评估表打分是否正确、护理措施是否恰当、护理记录是否及时、完整，对不恰当的内容进行修改并在评估表上签字。

发现不到位的护理措施立即予以修正、指导；科护士长每周1次对所属块内的置管患者进行质量监控，检查的重点是病区护士长对导管的评估、护理措施的制定落实以及护理记录等系列环节上的质量把关；质量委员会是代表护理部每月1次对全院管理的情况实施监控抽查，对出现原则性问题的科室发放整改单，限期整改，直至复查合格。

实施方法
1 表格设计意外拔管有主观、客观因素，存在着医、护、患三方的原因［6］。

导管评估监控表（见表1）根据意外拔管的主要危险因素：导管因素：根据导管的位置、作用及意外拔管后相对的危害性大小，将导管分Ⅰ类导管、Ⅱ类导管、Ⅲ类导管，每类导管细列了若干类型，依次评分为3分、2分、1分；患者方面的因素：将患者意识分为烦躁和意识不清，依次评分为4分、3分；将配合程度分为幼儿、不配合,评分都为2分；医护人员方面的因素：在表下设备注栏，备注栏内罗列了4项常规护理措施，并留有2项空格，为添加备用。

表1 导管评估监控表注：护理措施：（1）妥善固定；（2）使用约束带；（3）警示标识；（4）家属及病人安全教育
2 表格应用方法患者一旦留置导管，护士在评估后在对应的分值下打钩，累计总评分后，评定风险度：总评分<2分，为低度危险，2～5分为中度危险，>5分为高度危险；根据分值高低，选择有效的护理措施，在护理措施栏内只需填写相应的序号；导管护理频数及观察结果记录在我院已有“分级护理巡视记录单”；如遇总评分或护理措施有变化时及时评估并记录。

对低度危险性患者，将导管妥善固定，对家属及患者做好安全教育，使家属及患者充分认识到意外拔管的危险性；对中度危险性患者，还要进行有效的约束，床边挂警示标识，引起护士的警觉；对高度危险性患者，应严格落实防范措施，必要时在空格内，根据患者具体情况，填写个性化的护理措施。

评估监控表展示了常规的导管保护措施和意外拔管的防范对策，为护士操作时提供了随时的指导和提醒。

在整个监控过程，护士长、科护士长限时必查，护理部随机抽查，在第一时间纠正了不恰当的护理措施，最大限度地保证了最佳护理措施的提供，从而有效地降低了意外拔管的发生率。