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原因分析误区：一个事件=一个原因
重大事件经常不止一个原因——每个 事件通常有2-3个根本/表面原因 事件可能会有多个促成因素，或者一 个也没有
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谁组装的阀门？ 工人受到了什么培训？ 工作包是否包括了足够的细节？
保险丝是否熔断？
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第三步：识别出信息的可能来源
确定从哪些地方可以获得所需要的信息。
张三可能知道还有哪些人在这个区域
值班经理的日志可能会列出火灾报告的时间。
规程会写明阀门是否应该已经被关闭。
继电器可能需要被送去做故障分析。
10、重发事件
先前发生的高重要度问题的解决方法无效所 导致的任何中/高重要度类似的问题
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纠正行动（以下细称得统称，）
11、补救行动/措施
把有缺陷的状态恢复到可接受的状态的 行动
12、临时行动/措施
预防事件进一步降级或把事件重发的可 能性降至最低的暂时措施，直到执行预 防重发的纠正行动。
根本原因分析和表面原因分析的主要区别 是第二阶段（事件信息收集）的深度和严 谨性。 这个阶段主要涉及收集所有的相关信息， 提取所有的相关数据，并认真从一些推断 中发现事实。
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在这个模块中包括：
1. 偏差/差距分析（4W） 2. 数据采集
运行经验（是否重发，业界类似）
现场巡视（身临其境的感受） 使用相机 试验/检验计划 3. 数据检查 4. 数据分析 5. 使用RCA分析技术 6. 从RCA第二阶段（事件信息收集）到第三阶段（原因 分析）的准则（定调）
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1、偏差/差距分析
第一步：列出我们已经知道的
审查你所拥有的任何与问题相关的信息（例如 书面描述、问题报告）并提取以下相关信息：
涉及哪些人（WHO）
发生了什么(WHAT)
什么时候发生的(WHEN)
在哪里发生的(WHERE)
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第二步：识别出我们将需要收集的信息
集中讨论我们将需要收集哪些其它的信息， 以便了解发生了什么以及怎样发生的。
安全方面（工业伤害方面）
财产损失（如设备损坏、产品损失）
环境影响（化学泄漏、放射性暴露）
形象（如客户满意度）
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3、原因因子
导致或允许一个事件发生或增加了 事件的严重性的那些条件。
原因因子的二个最基本形式：
根本原因 促成原因（贡献原因/因子）
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4、促成（贡献）原因
一个基本条件，它增加了事件的严重性，但 它不会致使事件发生。
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13、预防重发的纠正行动（CATPR）
通过消除一个或多个产生高重要度问题的根 本原因来防止该问题重复发生的行动
14、支持行动
需要用来确认条件影响范围、原因影响范围 或便于识别根本原因的行动
(例如，使用各种试验来验证)
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二、根本原因分析阶段
第一阶段：早期准备活动
第二阶段 ：事件信息的收集 第三阶段 ：原因确定 第四阶段 ：状况范围和原因范围的确定 第五阶段 ：纠正行动开发 第六阶段 ：报告
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6、RCA第二阶段过渡到第三阶段
对于那些人员活动导致的始发事件，当达到以 下程度时，就从第二阶段（事件信息收集）过 渡到第三阶段（原因确定）：
已经了解事件的进展情况，包括所有的导致事件
发生的始发事件。 已经识别出导致始发事件的所有失误先兆和有缺 陷的防御措施，以及允许这些因素（失误先兆和 有缺陷的防御措施）存在的条件。
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3、数据检查
数据检查涉及检查证据，这些证据是发生了什么事、 为什么会发生的线索，并可能包括以下活动： - 检查文件中有错误、不一致或容易导致混淆的地方 - 检查故障设备的缺陷、失效模式 - 再次仔细研究访谈笔记 - 浏览关键位臵数据的照片
- 评价残留物或沉积物的重要性
- 回顾手头上有类似问题的运行经验
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一、原因分析术语/专用语
1、始发事件（动作）
直接导致不良后果的人的行为（有意或无意）、 设备故障或者外部事件
人的行为（受托的或疏忽的）
设备故障（意外失效、无法履行其功能 ）
直接导致非预期结果的外部事件（日本3.11）
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2、后果
造成损失的事件的有害结果，经常用 来表达后果的一些术语如：
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对于那些设备性能导致的始发事件，当出现以 下情况时，就从第二阶段（事件信息收集）过 渡到第三阶段（原因确定）：
已经了解事件的进展情况，包括故障模式、缺陷 和故障机理。 调查人员/RCA小组已经识别出所有的故障先兆 和有缺陷的防御措施以及允许它们存在的条件。
而且这些先兆和防御措施允许故障机理大量且长
第三阶段 ：原因确定
原因分析术语（回顾）
根本原因——一个根本性的原因，如果得到纠正， 将防止同一事件或类似事件的再次发生。 表面原因——从获得的事实的基础上得出的逻辑结 论。它是由于对中等重要度问题的调查有限，或者 是由于无法获得足够的建立高重要度问题的根本原 因分析所需要的事实。 促成原因——增加事件严重性的基本条件，但是并 不是事件发生的必要条件。
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数据检查——部件/材料分析
在很多情况下，收集设备和材料的证据需 要来自公司内部或外部的专家技能。 材料的成分分析
缺陷的金相实验
产品的破坏性试验
故障部件的失效机理
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4、数据分析
数据分析实际上是数据收集与检查的结合 ，而不是RCA事件信息收集阶段中的孤立 的一步。 当我们分析迄今收集到的数据时，我们经 常会意识到对其它数据进行收集、研究和 分析的必要性。
以便随后应采取的立即行动。
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5、识别出补救行动和临时行动
尽管在调查过程中补救行动进行得很早， 但是它们在短期内是必要的，这样可以恢 复有缺陷的状态，并处理它的直接后果。
冲洗滤网
临时行动这个时候也是恰当的，可以降低 问题或后果增加的可能性
加大滤网巡检频度
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RCA第二阶段：事件信息的收集
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第一阶段：早期准备活动
事发后的立即行动
成立事件调查小组（重大、跨专业事件） 事件过程初步了解（描述） 保存证据 法律咨询/磋商 条件/状况影响范围的预评估 识别出补救行动和临时行动
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1、事件过程的了解（描述）
用精炼的语言对事件进行要点描述（4W1H）。
2、保存证据
现场取证（实物数据，位臵数据取证，以 备现场恢复后）
作根本原因分析需投入大量的人力、财力（出差、材料试 验等） 一个单一问题的纠正行动就可能花费巨大（数百万美金）
每年几百起根因分析和纠正行动的综合费用
我们必须明白：
我们所做的根本原因分析不仅仅是事件本身---，它 关乎到我们企业的长久生存。
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培训目标：
原因分析的基本目的是防止同一事件及类 似事件的重复发生； 具备对中、高重要度问题(需要进行RCA 的事件) 进行有效调查并写出事件调查报 告的基本能力； 了解事件根本原因分析流程； 掌握根本原因分析技巧（7 个）
同一条件存在于其他的过程、设备、计算机 软件或人员绩效中 8、原因影响范围/程度 （共因失效 ）
识别出的条件原因影响到的其它的过程、设 备、计算机软件或人员绩效（RCAs 使用）
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9、运行经验
从过去发生在任何地方的事件中得来的有关 可能原因、纠正行动、条件影响范围和原因 影响范围的信息
5、根本原因
一个基本原因，如果这个原因消除了，就可 以防止重复发生相同的或类似的事件。
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6、表面原因（直接原因）
基于事实的逻辑结论。
它是由于对中等重要度问题的调查有限，
或者是由于无法获得足够的建立高重要度 问题的根本原因分析所需要的事实。
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7、条件影响范围/程度 （设备的共模失效）
时间存在，以导致设备降级至故障点。
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对于那些外部事件导致的始发事件，当出现 以下情况时，就从第二阶段（事件信息收集 ）过渡到第三阶段（原因确定）
事件的进展情况已知
调查人员/RCA小组已经识别出所有允许外
ห้องสมุดไป่ตู้
部事件导致高重要度事件的因素（有缺陷的 防御措施、失误先兆、故障先兆）。
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确定事实
调查取得成功的关键是找出隐藏在大量 信息中的重要实事。 一部分收集到的明显的相关数据可能并 不完全或者完全错误。 如果使用了可疑的数据，我们的调查结 果也将是错误的。
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秦山核电一厂 形成事件模型
有缺陷 的防御
后果
功能失效
故障
失效的装置
潜在的 组织弱点
失误先兆
找出上图中各环节的漏洞，它可能揭示出是否需要 再进一步搜集额外的数据进行分析！
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第4步：制定行动计划
确定哪些信息需要要优先收集，这些信息将 由小组成员中的谁去收集？注意事项包括：
首先处理最容易的需要信息
把精力放在那些达成共识更多的问题上面
寻找那些更容易消失的信息
受访者的可靠性
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2、数据收集
RCA第一阶段准备活动包括对那些容易消失的证 据的保存。调查的第二阶段包括积累其他信息， 这些信息揭示了发生了什么、怎样发生以及怎样 重发的。 通常这样做涉及的活动如下：