注册：2006-9-10
B 超介入治疗知情同意书 B 超介入治疗 是在 B 超引导下对盆腹腔 内的液性囊肿进行穿刺抽吸，然后将预防复发的药物注入潜在的 囊腔内的介入技术。适应症有：各种卵巢囊肿，盆腔脓肿，包裹性积液，输卵管积液等。一般安排在月经干 净 3~7 天，门诊手术室，局麻下进行，如无特殊情况不需要住院。是一种比较安全的治疗，但在少数情况下 可能出现： 1. 因局麻可有下腹不适和疼痛。 2. 脏器损伤（包括肠管，血管，膀胱等），可能需住院观察治疗。 3. 如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。 6. 术后可能复发，需做进一步治疗。 7. 如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证 100% 成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产， 早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等。 8. 术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴 2 周。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
本协议未尽事宜，按《中华人民共和国合同法》有关规定，经协议双方共同协商，作出补充规定，补充规定 与本协议具有同等效力本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。
注：助孕技术（ART）是一切为达到生育目的而采取的治疗措施的总称，包括：药物治疗、子宫输卵管碘油 造影（HSG）、宫腔镜、腹腔镜、B 超介入治疗、开腹手术、人工授精、（IUI）、试管婴儿（IVF）、单精子注 射（ICSI），宫内配子移植（UET）等。患者受孕需采用助孕技术时,所需费用不包括在三万元之内。 治疗过程：患者来我院就诊，一般需查抗胚胎抗体、HSG、性激素、宫腔镜检查(当天均可出结果),当天可确 诊。确诊为免疫性习惯性流产后,抽取丈夫静脉血 80ml，4 天可做成基因疫苗,妻子即可开始免疫接种,每周一 次,为皮内注射，4 次为一疗程，第一次应在医院进行，其余三次外地患者可冷冻保存带到当地医院接种。第 一疗程结束后 1~6 个月为有效受孕时间，如 3 个月不孕可行促排卵或人工受精,以加快妊娠。一旦确诊早孕， 需进行第二疗程治疗，程序同上。 您在本院治疗成功后，将自动成为公益使者，医院会把您的情况匿名登在网站上，以便与同病相怜的人分享 福音。
的人分享福音。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者签字：
丈夫签字：
谈话医生：
时间
习惯性流产治疗保育合同
甲方：北京新景安太医疗技术服务有限公司 新景安太妇产医院
地址：北京朝阳区东三环中路 18 号
联系电话：（010）6773 9191
邮政编码：100022
我对子宫输卵管碘油造影的利弊已知晓，我志愿实施本检查。
签字： 日期：
患者签字： 丈夫签字： 谈话医生： 时间： 无痛人流须知 一、 病人选择 1、 体格健康 2、 行人工流产、取环、清宫术者 二、 慎用或禁用的病人 1、 心脏、呼吸道、肾、肝脏损害的病人或循环血容量减少及衰弱的病人； 2、 老年人、年龄超过５０岁病人； 3、 有癫痫病史、糖尿病病人； 4、 对异丙酚或蛋白制品有过敏史者禁用； 5、 正在哺乳的母亲。
7.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴 4 周，出血超过两周或大于经量及时来诊。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者签字： 丈夫签字： 谈话医生： 时间：
输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验是通过导管向宫腔内注入液体，根据注入液体阻力大小、有无液体反流、注入液体量和病人 的感觉，推侧输卵管是否通畅的一种方法。适用于初筛卵管性不孕。
谈话医生： 时间：
宫腔镜检查及手术知情同意书
宫腔镜检查或手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内部而得出诊断，并可通过电刀和其它
器械进行治疗的微创手术。适应症有：宫颈病变，宫颈管闭锁或粘连；宫内异物，宫腔粘连，息肉，肌瘤，
纵膈，横膈，异常子宫出血，经量过少；输卵管间质部阻塞；习惯流产，胎停育，原发不孕，早早孕流产等。
三、 病人准备 1、 术前要有血常规、心电图检查； 2、 测量身高、体重； 3、 术前严格禁食禁饮６～８小时以防呕吐，阻塞呼吸道引起窒息。 4、 按全麻进行术前谈话和签字。 5、 术前禁涂口红，勿嚼口香糖。 四、 术后注意 1、 术后谨防跌倒，要有家属陪伴。 2、 忠告：全麻后２４小时内不要从事技能性工作，如驾驶和操作复杂机器或仪器，至少２４小时内不饮洒， 不参与工作讨论和决策。 上述内容如有明白之处请向医生咨询，如已清楚明白，请您签字。 患者： 子宫输卵管碘油造影患者知情同意书书 数字化子宫输卵管碘油造影是：用氟利斯管将碘油经子宫颈口注入以显示宫腔及输卵管的一种检查方法，是 不孕症、反复自然流产和某些妇科疾患的必查项目，您接受本检查前请仔细阅读此文，如有疑虑请问医生。 1、 造影时间：医生根据被检查者月经周期长短而定，一般选在月经干净３～７天。 2、 造影前不同房，正常饮食。 造影前排空大小便，术前半小时口服凯扶兰和阿托品各２片。 3、 可能有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会出现呕吐、下腹剧痛，故需家属陪同。 4、 个别患者出现过敏反应和人工流产综合症，需特殊处置。 5、 术后禁房事、禁盆浴２周。 6、 术后阴道出血少于经量、短于７天，伴轻微下腹痛，无需处理。 7、 如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯扶兰和阿托品各２片，每天２次；或来院检查。 8、 本检查对轻度输卵管阻塞有一定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，但妊娠性疾病的发生与自然妊 娠一致，请您在确定后及时到医院排除宫外孕。
流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等。
5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴 4 周，出血超过两周或大于经量及时来
诊。如因病情需要放环的，一般在 3 个月经周期后取出。
6. 术后可能复发需进一步治疗。
您在本院治疗成功后，将自动成为公益使者，医院会把您的情况匿名登在网站上，以便与同病相怜
您是因为：
一般安排在月经干净 3 ~ 7 天，门诊手术室，如无特殊情况不需要住院。这是一种比较安全的检查
或手术，但在少数情况下可能出现：
1.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.水中毒或子宫穿孔，可能需住院观察治疗。
பைடு நூலகம்
3.如难度过大，需终止手术，改住院在硬麻下再次手术。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证 100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现
治疗方案定义
治疗周期
治疗费
成功定义
习惯性流产治疗
是指对连续两次以上在近同妊周发生自然流产的患者进行治疗
两年
三万
临床怀孕成功(超过继往流产时间一个月)
第二条 方案的选择
甲方通过对乙方以往病史的了解及对乙方进行认真的身体检查，对患者提出建议，经乙方同意，决定使用习 惯性流产治疗方案对乙方进行治疗。 第三条 合同期限 本合同有效期为两年，自 年 月 日起至 年 月 日止。治疗期限与合同期限一致。 第四条 甲方义务 （一）在合同有效期内，甲方对乙方进行习惯性流产治疗，对乙方定期进行必要的检查。 （二）在治疗期间内,甲方针对乙方病情，作出相应的复诊计划。 （三）治疗期结束,如治疗结果未达到以上第一条所示的成功情形,甲方应向乙方退还治疗费三万元，但乙方未 履行本合同规定义务的除外。 第五条 乙方义务 （一）乙方向甲方支付治疗费三万元人民币，作为甲方在治疗周期内对乙方进行各种治疗的费用。乙方于合 同签署之日支付。但前期的检查和诊断费用不包括在内。 （二）乙方配合甲方进行诊疗计划中的所有治疗，且严格执行甲方所制定的治疗、复查计划中的每一项规定， 详见治疗计划书。 （三）在治疗期间，乙方不得在其它任何医疗机构接受不育症治疗。 （四）在治疗期间，乙方服用任何影响受孕的药物应及时向甲方反馈。 第六条 合同解除 甲、乙双方如遇特殊情况必需解除合同，应在 30 天前书面通知对方，由双方协商解决合同事宜。
5.术后可能会有少量出血，术后禁止同房、坐浴 2 周。如有其他不适，请及时来医院检查。
您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者： 丈夫： 谈话医生： 时间
宫腹腔镜联合检查及手术知情同意书 宫腹腔镜联合检查或手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内部而得出诊断，并可通过电刀 和其它器械进行治疗的微创手术。腹腔镜检查或手术是在腹壁开 0.5~1cm 的微型口 3~4 个，将内窥镜置入腹 腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金 标准，21 世纪的手术方向。 你是因为：_______________而施术。 一般安排在月经干净 3 ~ 7 天，门诊手术室，如无特殊情况不需要住院。这是一种比较安全的检查或手术，但 在少数情况下可能出现： 1.因局麻可有下腹不适和疼痛。 2.水中毒或子宫穿孔，可能需住院观察治疗。 3.如难度过大，需终止手术，改住院在硬麻下再次手术。 4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证 100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早 产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等。 5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴 4 周，出血超过两周或大于经量及时来诊。如因 病情需要放环的，一般在 3 个月经周期后取出。 6. 术后可能复发需进一步治疗。 您在本院治疗成功后，将自动成为公益使者，医院会把您的情况匿名登在网站上，以便与同病相怜的人分享 福音。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者签字： 丈夫签字：
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北京新景安太医疗技术服务有限公司新景安太妇产医院拥有国内著名不育症和内窥镜专家，组建一流助孕技 术及宫腹腔镜医疗团队，应用国际上最先进的诊疗技术，提供习惯性流产治疗所需的全面诊断和治疗服务，
尽最大可能帮助习惯性流产患者得到嫡生子女，使患者实现幸福家庭梦想。 新景安太妇产医院为了对接受治疗的习惯性流产患者全面负责，与患者利益共享，风险共担，引进国际最先 进诊疗理念，在国内首家推出确诊治疗，无效退款的收费政策。 根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方在平等自愿的基础上，经充分地交流与磋商，达成 以下协议： 第一条 治疗方案的名称、概念、周期、费用及成功定义 治疗方案