病历书写制度
1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：
（1）要简明扼要。

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。

一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：
（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。

（5）再次入院者应写再次入院病历。

（6）患者入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（7）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（9）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、
术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（10）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（11）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划并建立随诊制度，由经治医师书写，主治医师审查签字。

（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历讨论也应做详细记录。

5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

附件：住院病历环节质量与时限基本要求
1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2、入院记录：
（1）要求入院24小时内由经治医师完成入院记录，。

（2）一般项目填写齐全。

（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

（6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

（7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3、病程记录
（1）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

（2）日常病程记录要求：
a.对病危患者每天至少记录一次病程记录。

b.对病重患者至少二天记录一次病程记录。

c.对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

d.病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

e、要记录更改重要医嘱的原因。

f.辅助检查结果异常的处理措施。

g.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

h.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

（3）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

4、上级医师首次查房记录
主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5、上级医师日常查房记录要求
（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6、手术科室相关记录（含介入诊疗）
（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录
（2）术前一天病程记录/术前小结
（3）二级以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成
（4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成
（5）术后首次病程记录要及时完成；
（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7、辅助检查
（1）住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录
（4）对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

8、医嘱单的基本要求
（1）无错别字自造字，不允许有任何涂改。

（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

（3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9、知情同意书
（1）手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

（2）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10、出院记录
（1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院
情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

（2）与交出院患者联内容一致。

（3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

11、讨论记录
（1）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。

讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

（2）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后72小时内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

12、其它记录
（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。

（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。

（3）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

（4）患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。

（5）患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。