最低生活保障补助金申请书
社区居民委员会（村民委员会）：
本人姓名，性别，年龄，民族，家庭人口，身份证号码，户籍地址（家庭住址）。

因为造成家庭困难。

家庭成员收入。

我愿意如实提供本人和家庭成员的实际收入情况以及家庭日常消费有关证明。

在低保工作人员调查有关本人家庭经济状况和收入情况时，一定主动、积极配合。

本人家庭申请最低生活保障补助金，请按有关规定给予审批。

附件：1、家庭成员户口簿、身份证等身份证件复印件。

2、家庭收入证明。

3、家庭水费、电费、煤（燃）气费、电话费单据（城市、城镇居民）。

申请人（签字）：
年月日
备注：此申请书及附件材料应一式两份（可用复印件），居（村）委会、街道（镇）各存一份。

社区居委会（村委会）评议表
申请人
评
议
情
况
参加评议人员签名：
年月日
评
议
小
组
意
评议小组成员签名：
见
年月日备注：“调查情况”：主要有家庭人口、家庭经济状况、家庭收入及其他有关情况。

“评议情况”主要包含的内容：对“调查情况”及各自了解到的情况的评议。

“评议小组意见”：对申请人的家庭经济状况、人口、收入进行确认，并提出是否上报街道（镇）的意见。