子宫肌瘤的治疗新进展
发表时间：2010-05-18T09:48:12.873Z 来源：《中外健康文摘》2010年第1期供稿作者：张月芹[导读] 子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖器最常见的良性肿瘤，是妇科的常见病与多发病，由平滑肌及结缔组织组成
张月芹 (哈尔滨市呼兰区第一人民医院黑龙江哈尔滨 150500)
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)01-0055-02 【摘要】子宫肌瘤是妇女最常见的良性肿瘤，传统的治疗方法以手术为主，如全子宫切除术、子宫次全切除术、子宫肌瘤剔除术等，手术的方式也有了很大发展，特别是微创技术的发展，进一步减少手术所致的创伤和相关的并发症。
使近年来子宫肌瘤的非手术治疗备受注目，如医药物治疗、介入治疗、射频消融治疗等。
严格掌握适应证，合理选择治疗方法是成功的关键。
【关键词】子宫肌瘤药物疗法介入治疗外科手术
子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖器最常见的良性肿瘤，是妇科的常见病与多发病，由平滑肌及结缔组织组成。
常见于30-50岁妇女，20岁以下较少见。
手术治疗为目前子宫肌瘤的主要方法，但随着对子宫肌瘤病因及发病机理的深入研究，以及患者对高质量生活的要求、微创技术的发展，目前子宫肌瘤的治疗有了新的进展。
子宫肌瘤的治疗应根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。
1 随访观察
肌瘤小，无症状，无并发症及无变性，对健康无影响，近绝经期妇女，可随访观察治疗。
每3-6个月随访1次，进行临床及影像学方面的观察，若肌瘤明显增大或出现症状，可考虑行进一步治疗。
2 药物治疗
子宫肌瘤是卵巢甾体激素依赖性肿瘤，在肌瘤组织中，发现有雌孕激素受体，并明显高于子宫肌肉组织，故分析肌瘤的发生、发展与雌激素、孕激素及雌孕激素受体的含量有关[1]。
国外大量研究表明，子宫肌瘤瘤体雌激素受体含量与子宫肌瘤的生长速度成正比，雌激素还可刺激子宫肌瘤的增生[2]。
基于上述理论，通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的制剂，可使肌瘤缩小，达到减轻症状的目的。
但一般不能使肌瘤消除及根治，往往停药后，随体内性激素水平的恢复而有肌瘤复发和再长大的可能。
因此这些药物治疗子宫肌瘤的适应证包括：①有生育要求；②近绝经者；③手术前减少出血，提高血红蛋白水平；④术前使肌瘤缩小，减少术中出血并缩短手术时间；⑤拟行经阴道子宫切除或行宫腔镜腹腔镜治疗者。
2.1 米非司酮
米非司酮主要通过以下途径发挥抗瘤效应：①直接对抗孕酮活性或抑制PR 基因表达；②抑制子宫肌瘤组织中上皮生长因子基因表达；③减少子宫动脉血流[3]。
2.2 促性腺激素释放激素激动剂
促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropinreleasing hormone antagonist，GnRHa）可产生抑制促卵泡激素（Follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（Luteinizing Hormone，LH）分泌作用，降低雌二醇到绝经水平，藉以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。
目前常用药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。
目前临床多用于：①术前辅助治疗3-6个月，待控制症状、纠正贫血、肌瘤缩小后手术，降低手术难度，减少术中出血，避免输血；②对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。
2.3 三苯氧胺
三苯氧胺为双苯乙烯衍生物，是一种非甾体的抗雌激素药物，它是通过与胞浆中刺激素受体（ER）竞争性结合，形成TMX-ER的复合物运送至细胞核内长期潴留。
TMX（tamoxifen，TMX）作用于垂体，继而影响卵巢，同时对卵巢有直接作用[4]。
有文献报道单独应用三苯氧胺对子宫肌瘤的治疗效果不尽如人意，且三苯氧胺具有微弱的雌激素作用，个别患者长期应用可诱发子宫内膜癌。
周江华等[5]报道三苯氧胺配伍米非司酮治疗子宫肌瘤收到较好的临床效果，从理论上讲此配伍是抗雌、孕激素的联合化疗，应是较理想的治疗方法。
3 手术治疗
子宫大于10周妊娠大小；月经过多继发贫血；有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其他原因，为子宫肌瘤手术治疗的适应症。
子宫肌瘤的术式选择宜简单，创伤小，恢复快，不易产生并发症或后遗症。
3.1 子宫肌瘤剔除术
子宫肌瘤剔除术不仅可以保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，对下丘脑－垂体－卵巢－子宫轴的影响最小。
腹腔镜手术与开腹手术相比，具有住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口小、美观，术后恢复快等，有利于患者的身心健康。
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术主要的问题是肌瘤剔除术后创面的止血和切口缝合，在肌壁间肌瘤的情况，此问题愈发突出。
术中在剔除肌瘤前局部注射小剂量垂体后叶素，可明显减少术中出血，视野清楚，降低了腹腔镜下缝合难度，使手术时间明显缩短，手术顺利，术中未出现严重不良反应，术后患者身体恢复更快，取得满意效果[6]。
3.2 子宫切除术
对于症状较重、顽固的患者，年龄为45岁以上、无生育要求者，可行子宫切除术。
手术的主要方式有：①子宫全切除术；②子宫次全切除术，保留了正常的宫颈组织，较好地维持了正常的垂体、卵巢、子宫轴以及盆底的张力，提高了术后患者的生活质量；③筋膜内子宫切除术：手术创面小，对膀胱剥离少，术中出血少，利于患者术后恢复；手术难度降低，特别适用于宫颈周围粘连时，损伤邻近器官的机会减少；切除了子宫颈内膜及移行带，消除了次全子宫切除宫颈残端癌的顾虑；保留了宫颈筋膜及骶子宫韧带，保持了盆底的完整性，对内分泌的影响减少，从而防止了术后阴道壁脱垂的发生，不影响术后性生活，提高了患者术后的生活质量；减少了术后残端出血及残端肉芽的发生。
3.3 子宫动脉栓塞术
子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Embolization，UAE）是近年来新兴的一项子宫肌瘤微创新疗法。
通过放射介入方法，行经皮股动脉穿刺，直接将动脉导管插至子宫动脉，并注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，使瘤体发生缺血性改变而逐渐萎缩甚至完全消失，从而达到治疗目的。
其优点是创伤小，患者易耐受，可以保留子宫，住院时间短。
3.4 阴式手术
随着微创理念的不断深入，子宫肌瘤的阴式手术也列入了微创手术的行列，与妇科腹腔镜手术并驾齐驱。
阴式子宫手术最常见于子宫肌瘤剔除术与子宫切除。
阴式子宫切除术必须具备两个先决条件：首先是手术指征，有全子宫切除并局限于子宫内的良性病变都是阴式子宫切除的手术指征、子宫体积的增大不应成为放弃阴式子宫切除的理由，≤700g的子宫（约妊娠16周）90％以上可行阴式子宫切除术。
其次是手术者的技术水平，在一些具有良好的阴式手术经验和技术的医院中，阴式子宫切除的比例较高。
3.5 子宫肌瘤消融术
射频消融技术是近年来迅速发展起来的热毁损技术，它是一种高频电磁波（540kHz），能够产生60-90℃的温热效应。
在B 超的引导下，将射频治疗源经阴道、宫颈等自然腔道，准确定点地介入到病变部位，其作用于组织，使组织温度升高产生高热，发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出，从而达到治疗目的。
治疗量电磁波对患者及施术者均无影响，该治疗方法简单、安全、创伤轻微，治疗时间短，无需住院，疗效确切，费用低，患者易接受，值得临床推广，被认为是毁损目标和范围可控制的肿瘤治疗方法。
王萍等[7]报道，用超声引导下射频消融术治疗子宫肌瘤治疗70 例子宫肌瘤患者后总有效率98％，治愈率77％，好转率21％，无效率2％。
参考文献
[1] 李根凤.米非司酮治疗子宫肌瘤100例观察[J].江西医药，2008，43(7)：692－693．
[2] Ichmura T，Kawamura N，Ito F，et al.Correlationbetween the growth of uterine leiomyomata and estrogenand progesterone receptor content in needle biopsyspecimens [J].Fertilsteril，1998，70（5）：967－971．
[3] 廖爱华.米非司酮的作用机理及临床应用[J].实用妇产科杂志，1994，10(1)：15．
[4] 苏应宽，徐增祥，江森主编.新编实用妇产科学[M].济南：山东科学技术出版社，1995：376－377．
[5] 周江华.三苯氧胺在治疗子宫肌瘤中的作用[J].医学信息，2007，20(7)：1207－1208．
[6] 肖风华，章汉旺．垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用[J］.第四军医大学学报，2006，27(2)：178．
[7] 王萍，林良毅，王俊杰.超声引导下射频消融术治疗子宫肌瘤70 例分析[J].中原医刊，2007，34(3)：17－18．。