作业人
作业签字
涉及的其他特殊作业
临时用电、动火作业
危害辨识
中毒和窒息、触电
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
有粉尘产生的受限空间，应佩戴防尘口罩、眼罩等防尘护具
3
对进入受限空间危险性前进行必须断开上下关联设备电源并关闭闸门
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风
5
作业人员进入受限空间时必须佩带便携式气体检测仪
6
检测仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
受限空间外应设置安全警示标志，消防器材和清水等相应的应急物品
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部构造、相对位置等
受限空间作业许可证
申请单位
XX车间
申请人
受限空间作业负责人
作业证编号
TCNY-BY(NK)-SX001
受限空间所属单位
XX车间
受限空间名称
如：二期二破125破碎机
作业内容
如：对破碎机进行补齿
受限空间内原有介质名称
煤尘
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位现场负责人
车间负责人签字
监护人
监护人签字
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）
11
其他安全措施：除以上安全措施外的其它安全措施
编制人：车间安全员或现场作业负责人
实施安全教育人
车间安全员、班组长、车间负责人
申请单位负责人意见
签字：申请单位负责人年月日时分
属地管理负责人意见
签字：作业位置属地负责人年月日时分
安全负责人意见
签字：安全办公室负责人年月日时分
完工验收
签字：当班班长或安全员年月日时分