住院补充医疗保险: 住院补充医疗保险: 连续参保满一年以上的, 连续参保满一年以上的 , 社保 年度内住院累计自付费用超过6000 年度内住院累计自付费用超过6000 元以上部分, 元以上部分,由住院补充医疗保险 基金支付80 80% 基金支付80%,社保年度累计支付 限额8万元. 限额8万元.
救助金: 救助金: 享受以上医疗保险待遇后, 享受以上医疗保险待遇后,社保年度 内个人支付(含自付,自费) 内个人支付(含自付,自费)医疗费用 超过3万元 导致生活困难, 万元, 超过 万元,导致生活困难,难以支付医 疗费的人员可以申请,每次5000元,每 疗费的人员可以申请,每次 元 年每人最高限额为15000元. 年每人最高限额为 元
特殊病种门诊费用报销: 特殊病种门诊费用报销: 如患有骨髓移植术后,肾移植术, 如患有骨髓移植术后,肾移植术,慢性 肾功能衰竭三项病种的参保人可申请办理 特殊病种门诊报销. 特殊病种门诊报销.其门诊透析治疗费按 住院基本医疗保险规定的标准及支付比例, 住院基本医疗保险规定的标准及支付比例, 以住院方式结算. 以住院方式结算.其有统筹支付部分的累 计费用在参保人住院年度最高支付限额中 予以扣除. 予以扣除.个人自付部分还可计入以下的 补充保险年度住院累计自付费用内. 补充保险年度住院累计自付费用内.
1,以下情况属于工伤: 以下情况属于工伤:
在工作时间和工作场所内, (1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害 的; 工作时间前后在工作场所内, (2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备 性或者收尾性工作受到事故伤害的; 性或者收尾性工作受到事故伤害的; 在工作时间和工作场所内, (3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力 等意外伤害的; 等意外伤害的; 患职业病的; (4)患职业病的; 因工外出期间, (5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故 下落不明的; 下落不明的; 在上下班途中,受到机动车事故伤害的; (6)在上下班途中,受到机动车事故伤害的; (7)法律,行政法规规定应当认定为工伤的其他情形. 法律,行政法规规定应当认定为工伤的其他情形.
四,退保的流程和注意事项
1,所需资料: (1)厂方离职证明(需盖清晰的公章) (2)清晰,真实的身份证原件及复印件2份 (3)社会保障卡 (4)就业失业证复印件 (5)本人银行存折(卡)原件及复印件一份(中国 银行,工商银行,建设银行,交通银行,广东发 展银行,农业银行)
2,注意事项: (1)身份证必须为真实,正确的身份证,如身 份证资料(如姓名,身份证号码)与社会保障卡 上登记的资料不符的,需办理好变更后才可退保. (2)因我局退保业务与银行实时联网,故退保 人提供的银行存折(卡)必须是本人于中山市六 大银行开通的银行账户,提供其他市及非参保人 的银行账户将无法办理. (3)退保金额实时达帐. (4)退保金额是退回其养老保险个人账户.
3,待遇享受及报销比例
(1)待遇享受:参保一个月后住院基本医 疗保险就生效,可以享受住院基本医疗保 险待遇,达到规定条件的,还可享受特殊 病种门诊,住院补充保险和医疗保险救助 金.
住院基本医疗保险待遇: 连续参保缴费满一年以上,统筹基金最高支付 限额为24000元,连续缴费六个月以内的享受住院 限额为24000元,连续缴费六个月以内的享受住院 年度最高限额的25%,即可以享受6000元医疗待 年度最高限额的25%,即可以享受6000元医疗待 遇,满6 遇,满6个月未满一年的享受住院年度最高支付限 额的50%即可享受12000元. 额的50%即可享受12000元. 自2008年1月1日起,参保人参保第二月后可 2008年 享受年度最高限额.
中山市社会保险政策 培训资料
中山市劳动和社会保障局古镇分局
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内容提要
一,参加社会保险的意义 二,员工可以从社保中获得哪些保障 三,社保养老记录的转移流程 四,退保的流程和注意事项
一,参加社会保险的意义
从法律层面说, 1,从法律层面说,是法律对工人的保护
2,从实际操作过程中,减少了企业与 从实际操作过程中, 工人之间的纠纷
住院基本医疗保险参保人医 保待遇享受顺序
住院基本医疗保险(住院) → 住院补充 医疗→ 医疗保险救助金
(2)享受的报销比例: 一二级医院(如古镇医院),统筹87%, 个人13%; 三级医院统筹支付85%,个人支付15%; 市外就医的统筹支付83% ,个人支付17%.
4,注意事项: (1)如果发生疾病住院的,入院时必须凭身份证及社保 卡办理登记入院手续,如在住院时未有社保卡或者社保 卡因其它原因未能及时提供的,先向医院口头登记该病 人已参保,后尽快与我分局联系 (2)在需要使用非社保统筹范围内的药物(我们简称为 自费药)来治疗的,医院必须经得参保人或其家属同意 及签名方可使用,没经过同意及签名而使用的自费药物 的费用参保人可以拒绝支付 (3)出院时必须凭卡结算,不受理手工报销.如出现上 面所说的情况,比如是社保卡在出院时还未制出的,先 放按金,到办理好社保卡再结算 (4)如果是要到广州等上一级医院就医的,须先办理好 转院手续(由三级甲医院出具证明:人民医院,中医院, 博爱医院,江门中心医院,江门五邑中医院,珠海中大 五院)如未办理转院手续直接到市外就医的,不予以报 销
6,申请劳动能力鉴定,可由谁提出?应提供哪些 材料? 《广东省工伤保险条例》规定,用人单位, 工伤职工或者其直系亲属都有申请劳动能力鉴定 的权力,从全面考虑,职工或其亲属可先向用人 单位提出,由用人单位代为申请.如果认为需要 进行劳动能力鉴定,也可直接提出申请. 工伤职工及其亲属认为工伤治疗虽然病情稳定了, 但其劳动能力受到了损害,并且用人单位没有提 出劳动能力鉴定的申请,其工伤职工及其亲属可 提出劳动能力鉴定的申请.
3,下列情况不得认定为工伤或者视同工伤
(1)因犯罪或者违反治安管理伤亡的; 因犯罪或者违反治安管理伤亡的; 醉酒导致伤亡的; (2)醉酒导致伤亡的; (3)自残或者自杀的. 自残或者自杀的.
4,提出工伤认定申请应提交以下材料?
(1)工伤认定申请表; (2)用人单位与劳动者存在劳动关系(包括事实劳动 关系)的证明材料; (3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业 病诊断鉴定书). 工伤认定申请表应当包括事故发生的时间,地点,原因 以及职工伤害程度等基本情况. 如属于受到机动车事故伤害的,需要提供公安交警部门 出具事故责任认定书.
从参加工伤保险所体现出来的享受而言,参加 社保是保障工人在发生工伤事故能享受合法的福利 待遇, 待遇,可按照国家工伤保险政策进行赔偿.
3,免除工人发生工伤意外追索赔偿的辛苦. 从具体案例来说,如果存在争议,可 进行工伤认定后进行劳动能力鉴定,双方 就赔偿事宜进行协商,协商不成的申请仲 裁,如对仲裁结果不服的,提出法院诉讼, 上诉,完整的程序走下来,可能需要2年以 上的时间.
2,以下情况视同工伤
(1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在四十八小 时之内经抢救无效死亡的; (2)在抢险救灾等维护国家利益,公共利益活动中受到伤害 的; (3)因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食堂就餐 造成急性中毒而住院抢救治疗,并经县级以上卫生防疫部门 验证的; (4)由用人单位指派前往国家宣布的疫区工作而感染疫病的; (5)职工原在军队服役,因战,因公负伤致残,已取得革命 伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的.
(三)住院医疗保险
1,缴费标准: 缴费标准: 800元为缴费基数 征收2 元为缴费基数, 按 800 元为缴费基数 , 征收 2 % , 即 16元 费用由企业支付. 16元/月,费用由企业支付.
2,住院费用的构成: 住院费用的构成:
住院总费用=起付额+自付部分+自费部分 住院总费用=起付额+自付部分+
起付额: 起付额:是指参保人每次住院发生的医保奋勇纳 住院统筹基金支付范围的起点金额, 入 住院统筹基金支付范围的起点金额,费用由个人 负担,不予以报销, 负担,不予以报销,超过起付额部分的药费才列入报 销范畴.一级医院300 300元 古镇医院等), ),二级医院 销范畴.一级医院300元(古镇医院等),二级医院 500元 黄埔医院,小揽人民医院,陈星海医院), ),三 500元(黄埔医院,小揽人民医院,陈星海医院),三 700元 人民医院,中医院,博爱医院, 级700元(人民医院,中医院,博爱医院,江门中心医 江门五邑中医院,珠海中大五院), ),市外转院 院,江门五邑中医院,珠海中大五院),市外转院 1000元 1000元. 自付部分: 自付部分:分个人自付及统筹支付个人自付指医 保费用中需要参保人个人支付的费用, 保费用中需要参保人个人支付的费用,统筹支付指由 统筹基金中支付而个人不用支付的费用 自费部分: 自费部分:全额由个人负担不予以报销
三,社保养老记录的转移流程
1,所需资料: (1)转移人身份证原件及复印件二份,社会保 障卡 (2)当地社会保险经办机构接收证明,以及接 收证明列明的当地社会保险经办机构名称,开户 银行,银行帐号. 2,办理流程: 参保人或代办人需先到接收地出具《接收证明》, 后持《接收证明》到我市劳动和社会保障局办理 关系转移手续.
5,什么是劳动能力鉴定?
《广东省工伤保险条例》第 17 条规定 ,职 工发生工伤,经治疗医疗终结期满(伤情相对稳 定)后存在残疾,影响劳动能力的,应当接受劳 动能力鉴定.劳动能力鉴定是指利用医学科学方 法和手段,依据鉴定标准,对伤病劳动者的伤残, 病残程度及其劳动能力进行诊断和鉴定的活动. 劳动能力鉴定是对劳动者的伤残程度和丧失劳动 能力的综合评定,它能够准确认定职工的伤残, 病残程度,是确定工伤保险待遇的基础,有利于 保障伤残,病残职工的合法权益.
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4,职工如因病住院,享受到医疗保险待遇, 减轻生活负担
5,从长远意义上说,对于今后达到法定退 休年龄后,领取国家意义上的退休金,保 障年老退休生活
二,参保人参加我市住院基本医疗 保险后能获得哪些保障? 保险后能获得哪些保障?