4
2
1
0
1.2积极提高基本技能（外语、计算机能力等），积极参加“四杯”等学科竞赛（满分4分）
4
2
1
0
1.3遵守课堂纪律，上课专心听讲，认真做纪录，不抄袭作业（满分4分）
4
2
1
0
1.4积极参加体育锻炼和健康的文化活动，积极参加晨读晨练（满分3分）
3
2
1
0
遵纪守法
2.1热爱学校，遵守学校规章制度，自觉维护公共秩序（满分4分）
家庭成员长期患重病情况[4]：。
家庭因何原因欠债情况：其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
（区号）－
填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。
5
8
2.3西部地区
西部地区的县市
西部地区的村镇
西部地区的国家级贫困地区
4
10
15
学 生 家 庭 情 况 （一）
3.1家庭双亲情况
双亲家庭
单亲家庭（因父母离异-监护人为父亲）
单亲家庭（因父母离异-监护人为母亲）
单亲家庭（因父母离异-监护人为其他人）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为父亲）
单亲家庭（因一方亡故-监护人为母亲）
优抚对象家庭
10
8
6
1.4 残疾学生
家庭经济困难的残疾学生
3
1.5 学费标准
4000元以下（含）
4000元以上8000元以下
8000元以上（含）
0
2
5
学生生源地
2.1东部地区
东部地区的县市
东部地区的村镇
东部地区的国家级贫困地区
1
3
6
2.2中部地区
中部地区的县市
中部地区的村镇
中部地区的国家级贫困地区
2
工作组组长签字：
年月日
认定决定
认定工作组推荐结果
A.家庭经济特殊困难 □
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
学校学生资助服务中心意见
经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
1
0
勤劳俭朴
5.1热爱劳动，积极参加社会实践，积极参加公益劳动（满分5分）
5
3
1
0
5.2生活节俭，衣着朴素，把助学金、奖学金和贷款用在学习和生活的必要开支上（满分5分）
5
3
1
0
5.3爱护公物、爱惜粮食、节约水电，做到室人走灯灭（满分5分）
5
3
1
0
困难程度
家庭经济特别困难
35
家庭经济困难
25
家庭经济比较困难
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：班级：
学生本人基本情况
性别
学号
民族
手机
入学前
户口
□城镇 □农村
政治
面貌
家庭人
口数
是否孤残
□孤儿
□残疾
是否单亲
□父母离异
□一方亡故
是否有低保证
□是□否
是否有特困救助证
□是□否
是否有优抚证
□是□否
是否烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省 市 区/县 街道/乡镇 村组
弟弟或妹妹在读高中（1个）
弟弟或妹妹在读大学（1个）
弟弟或妹妹身体状况较差（1个）
弟弟或妹妹是残疾人（1个）
关于弟弟或妹妹其他情况说明
6
2
4
3
2
4
2
可多选，其他情况的参考权重为0~2
加分情况
4.1学生家庭经济遭受特大自然灾害，生活无保证
如洪涝、雪灾、旱灾等
3-5
视情况确定加多少分
4.2学生家庭成员中有长期患重病的，正在治疗
4
2
1
0
品德修养
4.1诚实守信，诚信贷款，诚信还贷，及时缴纳学费，考试不作弊（满分4分）
4
2
1
0
4.2尊敬师长、尊重他人，团结友爱、关心集体（满分4分）
4
2
1
0
4.3男女交往，举止得体，自尊、自重、自爱（满分4分）
4
2
1
0
4.4说话有事实依据，办事从实际出发，能正确开展批评与自我批评（满分3分）
3
2
手机：品牌、来源：、买入价：元、□ 新 □ 旧
Mp3/4：品牌、来源：、买入价：元；
其他高档生活用品需要说明的：。 学生签字：年月日
评议
该生经评议小组测评结果如下：
家庭经济测评分值（X）:；
评议测评分值（Y′）:。同意推荐！
评议小组组长签字：
年月日
学院
推荐
意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z′）：。
单亲家庭（因一方亡故-监护人为其他人）
关于单亲家庭学生抚养费支付其他情况
0
2
4
6
4
10
12
4
其他情况的参考权重为0~4
3.2家庭经济类型
父母都务农
父工母农
母工父农
父母都工作
母亲工作-父亲下岗
父亲工作-母亲下岗
父母双方下岗且都未再就业
父母双方下岗其中一方已再就业
关于家庭经济其他情况
6
2
4
0
4
2
6
4
2
其他情况的参考权重为0~2
年月日
（加盖部门公章）
高等学校家庭经济困难学生复核申请表
学生本人基本情况
性别
出生年月
民族
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
专业班级
学号
宿舍房间
在校联系
学生述复核申请理由
学生签字：年月日
注：应突出说明家庭成员、经济收入和支出等在过去一年变化的情况等，可另附详细情况说明。
个人物品申报
本人拥有如下物品：
电脑：品牌、来源：、买入价：元、□ 新 □ 旧、□ 台式机□ 笔记本
2
2
2
2
0
4
可多选
3.7家庭成员（哥哥或姐姐）
哥哥或姐姐在学（研究生阶段除外）
哥哥或姐姐务农
哥哥或姐姐打工
哥哥或姐姐正式工作
哥哥或姐姐身体状况较差（含残疾人）
关于哥哥或姐姐其他情况说明
3
1
0
0
4
2
可多选，其他情况的参考权重为0~2
3.8家庭成员（弟弟或妹妹）
弟弟或妹妹辍学（18岁以下）（1个）
弟弟或妹妹在读初中或小学（1个）
运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M′）：。
初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。
工作组组长签字：
年月日
认定决定
认定工作组推荐结果
A.家庭经济特殊困难 □
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
学校学生资助服务中心意见
经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：
邮编
是否来自国家级贫困县
□是□否
联系
（区号）－
家庭成员情况 [5]
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位（学校）
就业状态[1]
年收入（元）
健康状况[2]
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。
。
家庭遭受自然灾害情况[3]：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
如白血病、尿毒症、癌症等
10
4.3 学生家庭有突发事件
近期有突发事件造成家庭经济困难的
3-5
视情况确定加多少分
4.4 学生家庭欠债情况
因上学、治病、突发事件致使借外债万元以上的
5-10
视情况确定加多少分
工业大学家庭经济困难学生评议表
学院： 年级： 日期： 年 月 日
申请人
性别
政治面貌
学号
家庭住址
档次
学生签字：年月日
评议
该生经评议小组测评结果如下：
家庭经济测评分值（X）:；
评议测评分值（Y）:。同意推荐！
评议小组组长签字：
年月日
学院
推荐
意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z）：。
运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M）：。
初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。
1
1
0
0
讲究卫生
3.1积极参加卫生大扫除，认真做好宿舍卫生，保持教室、实验室、阅览室整洁（满分3分）
3
2
1
0
3.2在食堂自觉排队，文明就餐，就餐后将餐具放回指定处，保持食堂的整洁（满分2分）
2
1
0
0
3.3不随地吐痰，不乱扔废弃物，保持校园清洁（满分1分）
1
1
0
0
3.4仪表端庄,服饰整洁，宿舍积极做好个人卫生（满分4分）