2.检测布点情况见《职业病危害检测与评价设备设施及测点布局情况调查表》；
3.“职业病防护设施运行/个人防护用品使用情况”如与现场调查时一致，则该项标记为“√”，否则按照采样时的情况如实填写；
4.本单一式三份，第一份随样品送至业务管理科留档；第二份采(送)样科室留档；第三份给用人单位。
采样人：陪同人：年月日收样人年月日
工作场所空气中有害物质个体采样记录
受理编号：温度计编号，℃；气压表编号，kPa第页/共页
单位名称：_____
单位地址：
联系人：
电话：
仪器名称：□空气采样器□粉尘采样器□其他_________________
采样方法：□活性炭管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他_________________
采样依据：GBZ 159、GBZ/T 160、GBZ/T 192
检测任务编号：
膜/
管号
样品
编号
仪器
编号
检测项目
采样对象
（车间名称、岗位/工种、佩戴人）
生产
状况
职业病防护设施运行/
个人防护用品使用情况
采样流量(L/min)
采样时间
代表时间段
采样前
采样后
开始
结束
注：1.检测项目：“3B”：苯、甲苯、二甲苯；“2E”：乙酸乙酯、乙酸丁酯；“2K”：丙酮、丁酮；“TCE”：三氯乙烯；“NH”：正己烷；“Pb”：铅；“Dt”：粉尘；