新生儿黄疸教学查房
教学查房目的
今天我们安排的是1例新生儿黄疸的教学查 房，目的是让大家对新生儿黄疸诊断、鉴别 诊断、如何治疗有一个系统的认识，重点培 养大家对新生儿黄疸诊断思维能力。
第一阶段：示教室
规培生汇报病历
如何汇报病例？
临床资料
病史采集、体格检查、必要实验 室和其他检查以及诊疗操作、治 疗经过、临床转归等
第二阶段：病房
老师核对病史，补充问诊 规培生体格检查，老师规范手法
第二阶段：病房
核对病史，补充问诊
问诊核心：主诉
规培生体格检查，老师规范
原则：规范顺序 规范内容 规范手法
作好全身体格检查
第三阶段：示教室
修改规培生病历
符合2014版《病历书写基本规范详解》
总结临床特点
1 .患者基本情况, 2 .主诉及简明扼要现病史 3.阳性体格检查 4 .实验室检查
病例小结
1.患儿，女，5天
2 主诉：发现皮肤黄染3天，加重1天。 3.查体：足月儿貌，反应可，全身皮肤中度黄染
，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏听诊 无异常。腹软。肌张力可，新生儿反射引出。 。 4.经皮测胆红素246umol/L。
诊断
1.新生儿高胆红素血症
病例讨论目录
新生儿高胆红素血症概述 新生儿高胆红素血症诊断 新生儿高胆红素血症治疗
Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症)
肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;
胆汁排泄障碍
胆管阻塞
先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管 阻塞→结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常 见原因; 胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排 泄障碍，见于严重的新生儿溶血病; 肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞;
2.临床表现： 生后2天出现皮肤黏膜黄染。
病例汇报
患儿，女，5天 主诉：发现皮肤黄染3天，加重1天。 体格检查：T：36.5℃ P：140次/分 R：46次/分
W：3.3Kg
足月儿貌，反应可，全身皮肤中度黄染，双肺呼吸音粗 ，未闻及干湿罗音，心脏听诊无异常。腹软。肌张力可，新 生儿反射引出。
查体方面书写存在什么问题？
病理表现 发生机制 临床分期 影像学改变
病理表现
整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变 轻重不一，脑基底核等处最明显
病例分析讨论
原则：指南与教材为基础 增加实用性新进展
病例汇报
1.此住院医师书写病历存在什么问题？ 新生儿黄疸的特点？
2.有意义的阴性鉴别诊断？ 母亲妊娠情况，患儿年龄，发病时间，父母血型
3.个人史描述：
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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问诊思路培养
• 重要病史的特征
• 1.个人史： • 足月，剖宫产，出生时无产伤及窒息史
※ 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症， 如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高
怎么诊断？
询问病史 体格检查 实验室检查
新生儿黄疸的实验室检查步骤
组织和影像学检查
询问病史
母亲孕期病史 家族史 患儿情况，尤其黄疸出现时间
体格检查
观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度
诊断新生儿溶血病的的主要依据
肝功能检查
总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋 白和凝血酶原
组织和影像学检查
影像学检查
B超 计算机断层摄影（CT） 核同位素扫描
肝活组织检查
新生儿黄疸的并发症
新生儿黄疸并发症-胆红素脑病
部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 （核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有 后遗症:
使肠道内UCB生成↑
肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下
缺氧
窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制
Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)
Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难 存活
Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效
Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)
重要阳性发现
• 全身皮肤中度黄染
病例汇报
辅助检查：
入院后经皮测胆红素246umol/L。
辅助检查分析 •还需完善什么检查？
第三阶段：示教室
修改规培生病历
符合2014版《病历书写基本规范详解》
总结临床特点
1 患者基本情况 2 主诉及简明扼要现病史 3 阳性体格检查 4 实验室检查
病例分析讨论
原则：指南与教材为基础 增加实用性新进展
胆红素生成过多
红细胞增多症
静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白>220g/L，红细 胞压积＞65%
母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心 脏病及IDM等
血管外溶血
较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他 部位出血
同族免疫性溶血
血型不合如ABO或Rh血型不合等
胆红素生成过多
感染
以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见
肠肝循环增加
先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂
养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑ 母乳性黄疸
母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现，1～3周达高峰， 6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消 退，可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内
常染色体显性遗传 肝细胞摄取胆红素功能障碍 黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预
后良好
胆汁排泄障碍
新生儿肝炎 多由病毒引起的宫内感染; 乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、 肠道病毒及EB病毒等常见;
先天性代谢缺陷病 α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、 酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹 克病、戈谢病）等有肝细胞损害;
新生儿
血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性
黄疸； 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。
新生儿黄疸分类
（快）
病理性黄疸分类
胆红素生成过多 肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍
※ 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致
黄染的色泽
颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红 素为主的黄疸; 夹有暗绿色 →有结合胆红素的升高。
确定有无贫血、出血点、肝脾细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、 血型（ABO和Rh系统）
红细胞脆性实验 高铁血红蛋白还原率
血清特异性血型抗体检查