事故的因果关系——事件链
基础原因→二次原因（间接原因）→ 一次原因（直接原因）→事故发生→ 损失（结果） • 如果采用适当的对策，去掉其中的 任何一个原因，就切断了这条“事件 链”，就能防止事故的发生。但是，
事故的因果关系——事件链
即使去掉直接原因，只要间接原因 还存在，也无法防止再产生新的直接 原因。所以，作为最根本的对策，应 当追溯到二次原因以至基础原因，并 深入研究，加以解决。
事故原因分析
• 二、间接原因
有称二次原因，时间上是在事故直接原 因前边的原因，大致分为4类： • （1）技术的原因：包括采矿设计机械设备 的设计、安装、保养等技术方面不完善， 工艺过程和防护设备存在技术缺陷。 • （2）教育的原因：对职工的安全知识教育 不足，培训不够，职工缺乏安全意识等。
事故原因分析
近两年全国生产安全事故情况
• 一、全国生产安全事故情况 2019年共发生各类事故506376起, 死亡101480人。 2019年在近10年来首次将到10万人以下。
全国煤矿生产安全事故情况
• 二、全国煤矿生产安全事故情况 2019年达到25.5亿吨，煤矿事故死亡人数 3786人，百万吨死亡率1.5。 • 2019年，全国煤炭产量27.2亿吨，煤矿事故 死亡人数3200人，百万吨死亡率1.2 • 三、新疆 • 2019年发生事故75起，死亡93人，比2019年 减少23起、减少29人，百万吨死亡率1.67，
特别重大事故情况
• 2、 4月18日，辽宁铁岭清河特殊钢厂发生钢水 包滑落事故，装有30吨钢水的钢包在吊运下落 至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进 车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接 班的32人全部死亡。 • 3、 5月5日，山西临汾蒲县蒲邓煤矿煤矿瓦斯 爆炸特别重大事故28人死亡，2人失踪。 • 23人受伤，直接经济损失1183.44万元。
• 二、间接原因
• （3）身体的原因：指操作者身体有缺 陷，如视力或听力有障碍，以及睡眠 不足等。 • （4）精神的原因：指焦躁、紧张、恐 惧、心不在焉、逆反心理等精神状态 以及心理障碍或智力缺陷等。
事故原因分析
• 三、基础原因
是间接原因的一部分，所以也是二次原因， 属于社会方面的原因，大致分为2类： • （1）管理的原因：企业领导安全责任心不 强，安全投入不足,规程标准及检查制度不 完善，决策失误等。 • （2）历史的原因：涉及体制、政策、条块 关系，地方保护主义，机构、体制和产业 发展历史过程等。
瓦斯浓度 2.7%。
3315 回 采 工 作 面
3315回风巷
盲 斜 下 山
3315进风巷 3316外风道 37 3316风道
7
14时55分盲斜 瓦斯浓度达4%
架 16 33
36
53
2% 的积聚瓦斯于 14 时 49分排出。
风门 进风风流 回风风流 号传感器
图 例
14 时 49 分 38 秒 冲 击地压发生；14时 50 分 至 14 时 52 分 瓦斯浓度由 1.29% 升至4%以上。
22时40分，在西大巷与11轨 道石门交汇点附近的西大巷 内，由架线电机车电火花引 发瓦斯爆炸。
22时31分31秒~22时35分15秒, 瓦斯浓度从0.17%升到4.0%。
22时09分21轨 道下山岩石掘进 工作面,突出煤岩 量约1894t,瓦斯 量25万m3。
22时09分12秒～22时12分26秒 瓦斯浓度从0.12%升到40%以上。
特别重大事故情况
• 三、全国特别重大事故情况 • 1、4月16日，河南平顶山宝丰县王庄煤矿煤尘 爆炸特别重大事故31人死亡，伤9人，救护队在 抢救过程中发生二次爆炸，造成15名救护队员受 伤，直接经济损失1088万元。 • 直接原因:该矿通风管理混乱，主井区域内东 三平巷与二下山交叉口处由于冒顶局部通风机停 机，停风1个月的东三平巷积聚的瓦斯向外溢出， 使冒顶区域瓦斯积聚并达到爆炸浓度；操作人员 在处理冒顶时违章放明炮引起瓦斯爆炸，煤尘参 与了爆炸。处理如下：
专 用 回 风 巷
爆炸前，瓦斯 浓度0.2%。
配电点处 14 时 53 分 瓦斯浓度 达8%。
15 时 01 分 发生瓦斯 爆炸。
子 道
系统合理
风量充足 应
案例8 瑞之源煤矿“12.5”事故
400m巷道瓦斯积聚 达到爆炸界限
9#煤层无通 风系统 400m巷道无 风作业
大平煤矿“10.20”事故
22时32分16秒~22时39分45秒, 瓦斯浓度从0.5%升到6.3%。
王庄煤矿事故处理
• 王庄煤矿法定代表人兼矿长曹新义、宝丰县 煤炭工业局副局长张振玉、王庄煤矿安全矿长陈 振国、王庄煤矿生产矿长阮青来等16人移送司法 机关追究刑事责任，司法机关已采取措施； • 宝丰县县长、平顶山市煤炭工业局党组书记 兼局长、宝丰县公安局治安大队大队长等18人给 予相应的党纪、政纪处分； • 对王庄煤矿给予没收违法所得2105万元，并 处1倍罚款2105万元的经处罚；同时由地方人 民政府对其依法实施关闭。
矿长培训班 典型瓦斯事故分析研讨
煤尘爆炸实验现场 连续爆炸
爆炸源
死亡171人，其中包括井口两绞车司机
四 总 回
四 皮 下
四 轨 下
415运顺
28日7时06分,下隅角 尾梁后部强制放顶 放炮引起瓦斯爆炸.
24日16时起加快工 作面的推进度 , 事故 发生前推进27m。
23 日 10 时 50 分 ,85 架附近发现明火 。
瓦斯爆炸事故物毁人亡！
一个幸福的家庭就这样毁灭了 !
一个个幸福的家庭就这样毁灭了 !
事故原因分析
各 类 事 故 发 生 的 原 因 事故的直接原因
事故的间接原因
事故的基础原因
事故原因分析
一、直接原因 又称一次原因，是在时间上最接近事 故发生的原因。 直接原因通常又进一步分为两类： 物的原因和人的原因。 物的原因：指设备、物料、环境等的 不安全状态； 人的原因：指人的不安全行为。
24日12时14分 53 号尾梁着火,经洒 水火灭。
415工作面
1号联络巷
415回风巷 415高位巷
工 作 面 推 进
415灌浆巷
注水、注浆、 注凝胶
23日10时
24日12时10
40分,上隅角
放炮引起爆燃
分,上隅角再
次爆燃。
415 面 爆 源 点
案例4 孙家湾煤矿“2.14”事故
爆炸前 ,瓦斯浓度 0.2%。