技术优势
TESS技术在硬膜外腔直接对致压物切除，达到 神经根有效减压，因此该技术在挑战传统开放手 术的同时，也颠覆一些微创技术。 1. 与开放手术的可比性； 2. 与脊柱后路镜（ＭＥＤ）的可比性； 3. 与其它微创方法的可比性； 4. 前瞻性与延续性：在不远的将来镜下技术将更 加广阔（如各种镜下内固定系统），更容易被患 者所接受。微创脊柱外科手术模式向可视、精确、 精细、向智能化转变，微创外科化必将成为21世 纪的主旋律。
椎间孔镜及其组件
骨钻系统
பைடு நூலகம்解剖复习
安全三角工作区入路与椎间孔入路的解剖区别
12~14cm
神经根走行及毗邻关系
经椎板 开窗显 露行走 根
椎板狭部 开窗显露 出孔根
髓核
硬膜囊 行走根
纤维环 出孔根
上关节突
解剖复习
椎间孔是节段性脊 神经出椎管及供应 椎管内软组织和骨 结构的血管及神经 分支进入的门户。
L5-S1定位：正位透视下标定髂嵴最高点连 线至L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位下标 定一条经S1上关节突至S1椎体后上缘的侧 位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方 向为S1的后上缘。 麻醉：以1%的利多卡因逐层至上关节突肩 部。
2. 皮肤切开一7-8mm切开至皮下。 3. 植入导丝，拔出穿刺针。 4. 沿导丝分别套入3.0mm和6.2mm扩张管至上关 节突。 5. 沿导丝套入TOMShidi针，拔出导丝，插入针 芯，锤击，使针尖进入上关节突2mm。拔出针 芯，再次植入导丝，拔出TOMShidi针。
椎间孔的解剖：
1、椎间孔为侧隐窝外侧的骨 性通道，由4壁2口组成。 上壁：为上位椎弓根下缘； 下壁：为下位椎弓根的上缘； 前壁：从上到下分别为上位 椎体的后外下缘，椎间盘的 后外缘和下位椎体的后外上 缘，三者之间高度比上位椎 体占据最多，下位椎体最少， 椎间盘居二者之间； 后壁：上下小关节突前面。
内口：硬膜嚢、行走神经根外缘及相邻椎 弓根内缘连线 外口：与周围组织关系复杂，上下为横突 根部上下缘，前为安全三角区域，后为多 裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。 上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最 宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶 动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。 下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉 下支通过。
手术流程
椎间孔入路
X-线透视下定位划线 局麻穿刺 穿刺 针定位 扩张通道 逐级扩大椎间孔 植入工作套管 放入内窥镜持续水冲洗 钳夹髓核 神经探查 修整纤维环 缝 合切口
1. 定位及麻醉：
患者俯卧或侧卧位。 定位：C型臂X线机正位透视下标定腰 椎棘突中线，经椎间盘下缘划一条水平 线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向/间 盘轴标定一条侧位线，两条线的交点即 为穿刺点（适用于除L5S1以外的腰椎定 位线）。
疗效 优点及不足
疗效：国外文献报告术后31个月随访，优良率81.4%。
国内报告88.4%~95%左右，对于病史短，年龄轻，无 病中病，疗效更佳。优良率与严格掌握手术适应症及手术 的熟练程度、对该技术理念的理解成正相关。
优点：直接减压、量化、安全、创伤轻、出血少、恢复
快、疗效可靠、并发症少。
不足：
1. 学习曲线陡直。观看手术的感觉和实际操作反差甚大。 2. 开放手术存在的并发症该技术均可能发生。 3. 资料统计：有1%的感染率，近期有4%的复发率。远 期＜2%。
三、 2003年德国Hoogland教授等针对YESS技 术的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS 系统/技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System，TESS技术），通过切除部分关 节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内 依次切除椎间盘组织（outside–in由外向内技 术)。此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡， 可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于 巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。
2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、 椎孔下韧带、体横韧带等。 正常情况下这些韧带对神经根和血管起 保护作用。当腰椎发生退变时，这些韧带 的形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、 钙化等造成神经和血管受压，引起腰腿痛。
3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。 即前屈增大，后伸变小（变化比15%）， 当椎间孔高度≦15mm以下时（正常 20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成 人正常9mm），将造成神经根压迫。
椎间孔镜技术发展史
一、1975年Hijikata等率先采用经皮穿刺经安全 三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经 根减压（盘内减压技术）。 二、1997年yeung等研制出了脊柱内镜手术系统， 形成了YESS技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎 间盘髓核摘除术（Perculaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD）。此技术入路经 由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所 以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除 椎间盘组织（inside –out由内向外技术）。此技 术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根 进行直接减压。
手术纳入标准
适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外 侧突出型、托出型、游离型、巨大型、 骨化形成等），有明确的根性压迫症状 为最佳手术适应症。 椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外 侧黄韧带肥厚下陷） 椎体后缘骨刺。 椎间盘感染。
手术排除标准
重要脏器功能不全及有出血倾向 神经元性疾病。 孕妇 精神异常者 中央性骨性椎管狭窄症 腰椎Ⅱ°以上滑脱
椎间孔镜手术的不同入路 选择策略
概述
腰椎间盘突出症是一种最常见的疾病。 骨科开放手术 微创介入方法（间接减压）： 臭氧髓核化学溶解疗法、经皮激光椎间盘减压术、 射频热凝术、双极水冷射频、盘内电热凝术、低温 等离子消融术、微旋切术 微创手术方法（直接减压）： 椎间盘镜技术(Microendoscopic Discectomy, MED) 椎间孔镜技术(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy, PTED)