抗凝情况：APTT值，肝素用量，有无出血、血肿、瘀斑等，用手电照管路及膜肺内有
无血栓，如有血栓拍照对比
水箱工作是否正常，温度是否适宜，水位线是否合适
物品：管钳、手摇泵、血滤水止、耦合剂、水箱接头，电源线连接情况，主机蓄电池
功能
——
输血护理
记录模板
备血
患者血常规回示：遵医嘱配血/约X型、Rh（+）悬浮红细胞/机采血小板/血浆/其他
医嘱（治疗、检查）执行情况
护理记录、治疗单
自备药物、特殊物品
病房环境：治疗车、床头桌、吊塔、各种仪器设备、物品
其他
——
RICU床旁交接班流程（2）
CRRT
静脉置管情况：导管类型、置管日期、标识，管路置入深度、外露长度，缝合固定情
况，穿刺处有无渗出、血肿，有无感染，敷料是否干燥
本次血滤开始时间、持续时间，上次治疗回血原因
无创通气面罩佩戴情况，面部皮肤情况
呼吸机模式、参数设置，血气分析结果
呼吸机管路位置是否合适，有无牵拉，有无冷凝水，湿化液水位
养疗方式，养浓度/流量，湿化情况
患者痰液情况（颜色、量、粘稠度），自主咳嗽、咳痰情况、口腔情况
——
（具体交接班内容见附件）
ECMO/CRRT
——
中心静脉：导管类型，置管日期、导管维护情况、标识，管路置入深度、外露长度，
、性质、量；穿刺处/伤口有无渗出、敷料是否干燥
胃管：置入日期、深度、标识，固定情况，是否通畅，检查胃管位置、有无滞留、管
腔是否冲洗干净、是否可经口进食
尿管：置入日期、标识，是否通畅，尿液颜色、性质、量
管路
——
患者生命体征、出入量、目前主要病情、异常化验（病原学结果等），病情观察要点
、治疗原则、用药及目的
可以显露或探及外露的骨骼和肌腱。
伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂常伴潜行
或窦道。
深部组织损伤期
局部皮肤完整，皮肤出现颜色改变，如紫色、
褐红色、充血的水泡或淤伤，与周围组织域
可以出现硬结、糜烂、潮湿、皮温升高或
不可分期
缺损涉及到组织全层，但溃疡完全创面的腐肉
（或）焦痂所覆盖
压疮书写模板
1期
XX部？cm×？cm1期压疮，压之不褪色，周围皮肤有无硬结、发红、皮温正常（高）
输血准备
遵医嘱给予苯海拉明/地塞米松XX剂量肌肉注射/静推，预防过敏。（因特殊情况
未使用抗过敏药物的请写明原因）
输血
遵医嘱给予无菌生理盐水冲洗静脉管路，给予X型Rh（+）悬浮红细胞/机采血小板/血浆
/其它XXml/U静脉输注，注意观察有无输血反应。
过程观察
（15min后）悬浮红细胞/机采血小板/血浆/其它顺利输注，未见输血反应。
主要护理问题，护理要点（护理措施），潜在问题及观察要点、预防措施
患者心理情况，家庭、社会背景，是否有纠纷风险
病情观察/护理要点
——
特殊患者
手术患者：手术部位、麻醉方式、伤口情况、引流管名称、深度、固定情况
隔离患者：隔离原因、隔离种类、隔离措施
免疫抑制患者：免疫抑制原因、特殊用药、特殊化验（如血药浓度等）
血流量、置换液、超滤速度，前/后稀释，置换液配方
血滤机各压力值（PA、PV、TMP、PDF）
各管路连接情况（引血端、回血端、冲管液、肝素钠、枸橼酸钠、葡萄糖酸钙等）
抗凝情况：APTT值，肝素/枸橼酸钠/葡萄糖酸钙泵入速度、连接方式，有无出血、血
肿、瘀斑等，管路/血滤器内有无血栓
患者肾功能情况（肌酐、电解质等）
——
六洁：、头发、口腔、会阴、手足、皮肤、床单位是否清洁
Braden评分，查看皮肤有无压疮、压疮或其他问题，有问题的每班拍照对比；压疮的
预防措施、处理措施是否到位，护理用具是否合适
体位舒适，功能位，如无禁忌抬高床头30-45度
DVT预防措施，是否到位
基础护理/皮肤压疮
——
监护仪报警是否开启，报警限设置是否合理
输血结束
患者悬浮红细胞/机采血小板/血浆/其它顺利输完，未见输血反应（如发生输血反应如实
描述）
注：开始输血时间距离发血报告单取血时间间隔15-30min，输血结束时间距离发血报告单取血
时间间隔不超过4小时。
Braden压疮评估量表压疮临床分期
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受损
非常受损
轻微受损
无受损
湿度
持续潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动方式
卧床
坐位
偶尔行走
经常行走
活动能力
完全不自主
非常受限
轻微受限
不受限
营养
非常缺乏
可能缺乏
充足
营养丰富
摩擦力/剪切力
有问题
潜在问题
无明显问题
评分说明：入院/入科时填写评估表，以后每班评估并记录分值及预防措施。
风险分级：≤9分极高危，10-12分为高危，放标识卡
13-14分为中危，15-16分为低危
约翰霍普金斯跌倒/坠床风险评估量表
年龄
60-69岁（1）
70-79岁（2）
≥80岁（3）
跌倒史
入院前6个月内有1次跌倒史（5）
大小便异常
失禁（2）
尿急/尿频/尿潴留（2）
尿急/尿频/尿潴留且失禁（4）
高危药物
正在服用一种高跌倒风险药物（3）
正在服用两种或两种以上高跌倒风险药物（5）
在过去24小时内给予镇静药（7）
压疮描述重点：
2期
XX部？cm×？cm2期压疮，基底有/无硬结；基底创面？%为？颜色，有无渗液，性质和量
1、测量压疮面积以身体纵轴为长、横轴为宽。
2、伤口分为红色、黄色、黑色伤口。
3、创面基底层计算面积应以25%为计算单位，总面
积相加为100%。例：创面25%红色伤口，50%黄色
伤口，25%黑色伤口。
意识状况
RICU床旁交接班流程（1）
姓名、年龄、腕带、诊断、过敏史、入ICU日期、入ICU主要原因
——
昏迷者：瞳孔情况
镇静患者：镇静药物使用，镇静分级，是否躁动，约束情况
清醒患者：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ眠情况，是否躁动或谵妄
坠床/跌倒评分：高危患者警示标识，预防措施是否到位（约束、床档等）
基本情况
——
机械通气/养疗
气管插管/气管切开套管型号、置入深度、气囊压力、固定情况
风险分级：＜6分为低度风险，6-13分为中度风险，＞13分为高度风险（床尾放置警示标识）
——
ECMO
ECMO适应症，血泵转速、血流量、氧流量、血气值、SPO2
置管情况：管路置入深度、外露长度，缝合固定情况，有无调整位置，穿刺处有无渗血
、血肿，有无感染，敷料是否干燥
V-A ECMO：侧支循环情况，肢体末梢血运情况（皮肤温度、颜色、脉搏搏动情况）
ECMO管路连接及固定情况，检查各三通处连接是否紧密
患者携带管道数
一根（1）
两根（2）
三根或三根以上（3）
活动能力
需要协助或监督其移动，转运，下床活动（2）
步态不稳（2）
视觉或听觉障碍影响移动（2）
认知能力
环境的改变（1）
行为易冲动/精神状态或意识情况异常（2）
对一个人的身体和认知能力的局限性认识不足（对自身评价过高且忘记自身所受限制；不正确的回答问题或指令）（4）
固定情况，穿刺处有无渗出、感染，敷料是否干燥，如有压力监测，检查是否通畅，
波形，传感器位置并校零，压力套装有效期及压力
外周静脉：置管日期、标识、有无渗出、静脉炎，贴膜是否完好，封管情况
用药：治疗是否完成，目前主要用药，特殊药物泵入速度、配制方法
静脉治疗
——
引流管：引流管类型、标识、置入日期、深度、固定情况，是否通畅，引流管的颜色
遇到以下情况直接评估：
→完全麻痹、完全瘫痪、昏迷患者，视为低风险（0分）
→入院前6个月内有≥2次以上的跌倒史，住院期间发生过跌倒、癫痫、短暂性脑缺血发作、阿斯综合征等患者视
为高风险（30分）
评分说明：1、活动能力和认知能力两个条目为多选题，其余为单选题。
2、入院/入科时填写评估表，以后每日白班接班后评估并记录分值及防范措施。
4、如非压疮造成皮肤破损，应记录皮肤破损的原因
及处置情况或会诊意见，同时要有转归。
3期、4期、
深部组织损伤期、不可分期
XX部？cm×？cm×?cm3期压疮,基底为？%？
颜色，渗液性质（血性、浆液性），呈腥臭味
（恶臭味、腐臭味、无臭味）；伤口周围皮肤红肿（灰白），无潜行/窦道（描述窦道为几点位，深度以cm计算）
压疮分期
临床表现
1期
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，
可有疼痛、硬肿。皮温升高或降低
2期
表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/溃疡的血清性水泡；浅表开放的粉红色创面
3期
全层皮肤组织缺损，可见皮下组织，但肌肉、
肌腱、骨骼尚未暴露，或不可探及。
伤口床可能存在坏死组织和腐肉，潜行或窦道
4期
全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌肉、肌腱外露，