首次发证时间
联系电话 联系电话 联系电话 毕业时间 资格证号 发放单位 联系电话 毕业时间 资格证号 发放单位
联系电话 毕业时间 资格证号 发放单位
、二级、三级；3、“经营方式”选填单体、连 证情况”应将本企业首次发证以来《药品经营许可
身份证号码 身份证号码 身份证号码 学历 取得时间 职称证书编号 身份证号码 学历 取得时间 职称证书编号 专业 是否注册在本店 发放时间 专业 是否注册在本店 发放时间
质 量 负 责 人
姓名 审 方 员 毕业院校 执业资格 取得时间 职称证书编号 联系人电话 专业 是否注册在本店 发放时间 电子邮件
南昌市零售药店基本情况及药学技术人员信息登记
企业名称 注册地址 仓库地址 所属地域 企 业 企业级别 基 本 经营许可证编号 情 况 经营范围 所属区县 经营方式 发证日期 监管单位 GSP发证日期 期止日期
法定代表人姓名 企业负责人姓名 姓名 毕业院校 执业资格 技术职称 姓名 审 方 员 毕业院校 执业资格 技术职称
备注：1、“所属地域”选填城区、县城、乡镇；2、“企业级别”选填一级、二级、三级；3、“经营方 锁；4、企业有多个审方员，可增加表格补充人员信息；5、“企业变更、换证情况”应将本企业首次发 证》登记、许可事项的所有变更、换证情况据实进行填写。
术人员信息登记表
填报时间：
是否停业 经营场所实际面积 仓库实际面积