教学讲稿讲授课程：老年病学授课专业：临床本科授课年级：2013级授课教师：康善平临床医学院·内科学教研室课程名称：《老年病学》授课对象及时间：临床本科专业2013级2015-2016学年上学期授课题目（章节）：第七章老年人循环系统疾病（第45—90页）基本教材：《老年病学》成蓓曾尔亢主编科学出版社授课教师：康善平【教学过程】一、导入新课：同学们好，很高兴能与大家一起学习老年病学中的循环系统疾病，据统计，截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到亿，占总人口的%。

据预测，本世纪中叶老年人口数量将达到峰值，超过4亿，届时每3人中就会有一个老年人。

根据中国老年心血管病流行病学调查，心血管病的死亡人数在人口总死亡人数中越占40%，每年全国死于心血管病高达200万人，老年心血管病已成为致残致死的首位原因。

可见老年人循环系统疾病的重要性，下面，让我们一起学习老年人循环系统的疾病。

二、讲授新课：第1节老年人循环系统病理生理变化【教学内容】1．解剖学特征：（1）心肌：心肌细胞老化典型表现：脂褐素沉积，业已证明其为线粒体破坏所致，可引起细胞内蛋白质合成障碍。

心肌间质易发生结缔组织增生，脂肪浸润及淀粉样变主要累及心房心室肌，传导系统和冠状动脉，易引起房室传导阻滞、心房纤颤及心力衰竭。

（2）心包、心内膜、瓣膜变化：老年人心包膜下的脂肪沉着增加，分布不均匀，心包增厚僵硬、致使老年人左室舒张期顺应性降低。

老年人心内膜可发生进行性增厚钙化，在 80岁左右的老年人中，90%有老年性多瓣膜关闭不全。

（3）心脏传导系统变化：心脏传导系统随增龄而表现为细胞成分减少，脂肪浸润及纤维组织增生。

40岁前，窦房结起搏细胞占70%，到70岁后则减少至10%-30%。

房室结老化和房室瓣环钙化易引起房室传导阻滞、室内传导阻滞、窦性停搏及心率减慢。

（4）血管变化：①主动脉周径随增龄而增大；②主动脉弹性及伸展性随增龄而降低；③管壁增厚伴延长屈曲下垂；④主动脉中层细胞数减少，平滑肌变性；⑤间质中基质样沉着物随增龄而增加；⑥硬化的血管内壁所承受的负荷增加易诱发内膜损伤，导致动脉壁内膜脂质沉积。

⑦静脉系统的变化主要表现为静脉内膜增厚弹性减退管腔增大，使血管床扩大而全身静脉压降低。

2．心脏老化生理变化：（1）心脏顺应性降低：老年人心心肌肥厚、心肌间质纤维化、淀粉样变、脂肪浸润及心包增厚等原因均可导致心室顺应性降低。

（2）心肌收缩功能降低：①心肌肥大，氧及代谢产物的扩散距离增大；②冠状动脉供氧能力降低；③心肌细胞线粒体老化，ATP生成减少，使心肌收缩功能随增龄而逐渐降低，每年降低1%。

（3）心排出量的变化：心排出量是评定心功能的基本指标。

静息状态下，老年人的心搏出量和心排出量不受年龄的影响。

（4）心瓣膜功能改变：各瓣膜的老年性病理生理改变将在老年人心瓣膜病中详述。

（5）窦房结功能减退：由于窦房结老化，其自律性降低，表现为最大心率及固有心率随增龄而降低。

3．老年人血管生理变化：（1）血压及其调节的变化：静息状态下，血压随增龄有升高趋势，尤其是收缩压。

多数人动脉僵硬度随增龄而逐渐增加，老年人动脉扩张度差，反射波在收缩期即迅速回至中心动脉，使收缩压进一步升高，而舒张压降低。

（2）中心静脉压调节的变化：中心静脉压的稳定需要静脉系统对血容量和血流的分布做出及时的代偿性调整。

随增龄静脉压调节功能减退，因此，老年人易发生直立性低血。

（3）冠脉循环的增龄性变化：①冠脉流量减少，心肌的血液供应主要发生于舒张期。

随增龄心脏舒张功能障碍，必然导致心肌供血不足。

②冠脉血流灌注速度减慢，冠脉血管的血流量60%-80%是舒张期流人的。

由于心肌顺应性降低，射血时间延长，舒张期充盈延长，因此充盈速度减慢。

当心率加快时，心脏舒张期缩短，会加重冠脉灌注不足。

③心肌内冠脉血管床减少，在正常情况下，心肌内冠脉的毛细血管密度非常大，可达 2500个/nun2，所以冠脉的储备能力相当大。

由于冠状动脉的动脉和静脉的血氧差已很大，应激时只能靠冠脉的扩张提高冠脉流量。

但老年人由于心肌纤维化、硬化及小冠状动脉硬化致血管床减少，冠脉储备能力降低。

因此，当机体突然增加活动量时在短期内心肌耗氧显着增加就会产生明显的缺血缺氧。

第2节老年人心力衰竭【教学内容】1.发病机制：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死，血液动力负荷过重、炎症)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。

发生发展的基本机制是心脏重塑 (cardiac remodelling) ，由于"心脏老化"(presby-cardia) ，心肌细胞的丧失和主动脉阻抗增加等，常出现代偿性心脏肥大和扩张，这与细胞凋亡、心肌胶原纤维的移行及老龄血管一氧化氮合成减少等因素有关。

2.病因：冠状动脉疾病（心肌梗死、心肌缺血）、心室负荷过重（主动脉、肺动脉狭窄、瓣膜性心脏病等）、心肌疾病（肥厚型心肌病、限制型心肌病等）、机械性舒张受限疾病（二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎）、高排血性心衰（甲状腺功能亢进、慢性贫、肝硬化等）。

3.诱因：感染（尤其是呼吸道感染）、心律失常（尤其是快速心律失常）、高血压、心肌缺血（心绞痛、无痛性心肌缺血）、药物（β受体阻滞剂，非二氢毗院类钙拮抗剂，某些抗心律失常药等）。

2.临床表现和征：（1）无症状：成年人心衰多有活动后气促，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰中，即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生重度心衰，危及生命。

（2）老年人心衰所常有的非特异性症状：①疲乏无力；②大汗淋漓；③慢性咳嗽；④胃肠道症状明显；⑤味觉异常:⑥白天尿量减少而夜尿增多是部分患者的首发症状；⑦精神神经症状突出。

（3）体征较隐匿：①心浊音界缩小：由于老年性或阻塞性肺气肿，叩诊时心界常比实际心脏为小；②心尖梅动移位：老年人由于脊柱后凸，胸廓畸形，常使心尖搏动移位，故此时不能作为心脏大小的指标；③心率不快或心动过缓；④老年人肺部眼音不一定是代表心衰表现，不少是由于慢性支气管炎及其他肺部疾患所致，若伴有心动过速及奔马律，则应视为心衰表现；⑤骶尾部水肿：发生右心衰竭后水肿首发于髓部而非下肢。

老年人踝部水肿即见于心衰，也常见于活动少，慢性静脉功能不全和低蛋白血症等，所以周围性水肿不是老年人心衰的可靠体征。

3．如何与支气管哮喘鉴别：心源性哮喘心源性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。

阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。

胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。

若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

4．心功能评估：（1）心功能纽约分级：Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动即可引起上述症状。

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

（2）心功能分期（ABCD4期）：A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。

B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。

C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。

D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。

（3）6分钟步行实验：六分钟内若步行距离<150米，表明心衰程度严重，150-425米之间为中度心衰，426-550米为轻度心衰。

5．药物治疗：（1）利尿剂：老年患者应用利尿剂的基本原则:①剂量适当:小量开始，缓慢利尿，不可过急，老年心哀病人利尿量以每日 1500ml 左右为宜。

尽量选择口服利尿剂，如肌哥清除率(Ccr )>30ml/ min，选氢氯唾嗦 12. 5-25mg ，1- 2 次/d；tl日Ccr<30ml/min，只能应用拌利尿剂峡塞米(速尿)20mg，1-2 次/d。

②保御排御利尿剂联合应用:尤其是保梆利尿剂螺旋内脂作为醒固酣雯体拮抗药，其临床作用被临床医师重新评估，建议对近期或目前为NYHA心功能N级患者，考虑加用20mg/d。

③监测血生化指标:老年人利尿治疗常致低纳血症和低钢血症，因此在用药前及用药期间监测血生化指标，有助于避免发生尿毒症，低御和低钾血症。

④联合用药：不要将利尿剂作为单一治疗，除非有禁忌证或不能耐受，必须与血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)，? 受体阻滞剂合用；以保证它的疗效和减少不良反应。

⑤顽固心力衰竭治疗:出现利尿剂抵抗时或顽固心力衰竭时，可静脉给予利尿剂，新指南推荐速尿静脉滴注 40 mg，继以10-40 mg/ h，或与多巴胶(多巴酚丁胺)合用。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) ：适应证和应用原则:①全部心力衰竭患者，包括 NYHAI级元症状性心力衰竭〈左室射血分数LVEF <45%) ，均需应用 ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，而且需元限期终生应用。

②老年人应以最小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或目标剂量，应以耐受量为依据，而不以患者治疗反应来决定。

剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况，一般每隔 3 -7d 剂量倍增1次。

③ACEI 一般与利尿剂合用，亦可与?受体阻滞剂和(或)地高辛合用，一般不需补充钠盐。

④应告知患者，症状改善常在给药后 2-3个月才出现，如症状元改善，并能防止疾病的进展。

禁忌证包括血管神经性水肿、无尿性肾衰竭、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、严重低血压、难以忍受的干咳和高血钾。

（3）β受体阻断剂：应用原则:①所有慢性收缩性心力衰竭，NYHAN心功能Ⅱ、Ⅲ级患者(LVEF<45 %)，病情稳定者，除非有禁忌证或不能耐受者。

②不能应用于"抢救"急性心力衰竭患者，包括难治性心力袤竭需静脉给药者。

③必须从小剂量开始。

④应在 ACEI、利尿剂、洋地黄基础上加用自受体阻滞剂。

⑤目标剂量因人而异，每个心衰患者交感神经激活的程度不等。

⑥应告知患者，症状改善常在治疗2-3 个月后才出现，不良反应发生在早期，但一般不妨碍应用，长期应用可防止疾病进展。

⑦在用药后应监测，防止低血压。

禁忌证:①支气管痊孪性疾病；②心动过缓〈心率<60 次/ min);③二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)；④有明显液体满留，需大量利尿者，暂时不能应用。