医疗缺陷管理办法第一部分：医疗缺陷管理第一条：医疗缺陷的分类和程度区分一、医疗缺陷的定义：是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为，是由医疗过失造成的一切不良后果，包括医疗缺点、差错、事故的总称。
临床上的任何医疗不安全因素，都可能导致医疗过失，造成医疗缺陷，发生医疗差错，事故。
医疗缺陷管理广义上包括医疗技术风险管理、医疗技术损害管理。
从医疗行为对患者有无人身损害的角度对医疗缺陷进行区分，其中未对患者造成人身损害的为非事故性医疗缺陷，对患者造成人身损害的为医疗事故。
二、医疗缺陷的分类：据临床工作的特定阶段和特点，分为诊断，治疗，手术麻醉，护理，药学，抢救及病历书写等其他方面的缺陷。
三、非事故性医疗缺陷的程度区分：根据其对患者或医疗工作的影响程度，可分为重、中、轻三度。
1，重度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦与医疗费用，对医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患。
2，中度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦与医疗费用，或构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响。
3，轻度缺陷：对患者或医疗工作不造成影响，或有轻微影响而无不良后果。
四、医疗事故的定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，过失造成患者人身损害的事故。
五、医疗事故的程度区分：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：1，一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；2，二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3，三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4，四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
第二条：医疗缺陷管理的组织结构医院设立由院、科两级组成的医疗缺陷管理体系（附件3），由医院医疗缺陷管理小组负责（附件4）全面管理，医务部，护理部，门诊办，感染办，药学部，设备科等相关部门主任为部门第一责任人。
一、医疗缺陷信息来源1、责任人或责任科室的报告；2、各级各类查房或检查：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、每月专项检查或季度检查等；3、职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；4、各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；5、卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；6、患方反映、投诉、举报；7、医疗纠纷、医疗事故启示等；二、医疗缺陷管理小组职责：1、负责组织医院专家委员会对较为严重的医疗缺陷进行界定；对重度缺陷，督促所涉及部门、科室的相关人员进行事实调查，督促科室拟定并落实整改措施；必要时及时会同相关科主任、主治岗位人员或医技科室专业组组长拟定处理方案，预防医疗纠纷。
2、组织有关职能部门对医院涉及医疗缺陷预防，处理等各项规章制度提出制订和修改建议。
3、参与院内医疗缺陷质询会，医疗纠纷听证会。
4、发布医疗技术风险预警并督促整改。
5、组织重大医疗技术损害的处理。
三、各相关部门职责：1、全面负责本部门管辖范围内的医疗缺陷管理工作，制定本部门预防、处理医疗缺陷的具体措施。
2、接受科室工作人员的汇报或其他部门的通报，主持本部门相关医疗缺陷的初步界定和处理工作，协助全院医疗缺陷的管理工作。
3、负责总结、归纳、分析本部门相关医疗不良事件，向医疗质量监控委员会提供相关报表，提出处理方案及改进措施、并督促落实。
四、科室管理机构职责1、科主任：为科室医疗缺陷管理负责人，主持制定及落实本科室预防、处理医疗缺陷的具体措施，在接到相关报告后，应视问题的性质及时作出积极反应。
若属于程度较轻的医疗过失，未对患者或医院造成伤害或形成安全隐患的，应立即整改并记录在案，及时上报；若属较为严重的医疗过失，可能或已经导致不良后果时，应启动医疗技术损害处理流程，协助相关部门对涉及本学科专业的医疗行为的医疗缺陷的程度做出初步判断。
2、主治岗位人员或相应岗位人员：负责协助科主任、相关职能部门实施医疗缺陷管理。
第三条：医疗缺陷的处理程序医务人员在对病人进行诊疗操作时，如发现异常现象，应立即采取积极措施，以免对病人造成进一步伤害并防止不良后果的扩大，并立即逐级上报。
一、立案在医疗缺陷立案的同时，启动医疗技术风险预警，立案人员应当根据所报告的医疗缺陷的风险程度作出相应的反应，必要时启动医疗技术损害处理流程。
1、自查立案各职能部门、临床科室、医技科室、药学部及其他有关部门日常工作中检查发现医疗缺陷项目内容，均有权利和义务报告相关部门，提请立案。
2、投诉立案职能管理部门接到投诉，经核实确系医疗缺陷项目内容时，应立即立案。
3、各职能部门须建立有关登记及档案管理制度，并将相关资料分类备案，定期汇总，一般与医院的医疗质量评价同步。
二、调查核实1、科主任在接到医疗缺陷相关信息后，立即进行调查核实，将事实经过及科室的初步处理意见，整改措施反馈给相关职能部门，涉及较为严重的医疗过失要有书面意见。
2、对于情况复杂，涉及到多学科的医疗缺陷案例，应由医务部组织多科合议，必要时应组织相关专家讨论、以拟定解决方案，主治岗位人员或相应岗位人员、当事人及相关科主任必须参加讨论，特殊情况下，科主任无法到场的，应指定具有副高以上职称的医师代理，并预告告知医务部。
三、性质与程度的界定1、非事故性医疗缺陷的界定（1）界定范围：不构成医疗事故的医疗过失行为。
（2）界定标准：医疗护理缺陷的界定标准（附件1）、医技工作缺陷界定标准（附件2）。
（3）界定主体：一般情况下，较为严重的医疗过失须交由医疗质量管理委员会讨论进行界定；程度较轻的医疗过失可由相关职能部门及医疗缺陷管理小组界定。
2、医疗事故的鉴定（1）界定范围：已构成医疗事故的医疗过失行为。
（2）界定标准：见“医疗事故的程度区分”，涉及法律诉讼的，以医学会的医疗事故鉴定结论为准。
（3）界定主体：不涉及法律诉讼的，根据医院有关规定进行界定。
第四条：医疗缺陷的处理一、处理原则：医院鼓励医务人员在医疗活动中，以追求“零缺陷”的方针为主导，积极防范医疗风险，主动报告医疗不良事件，公开公平公正处理医疗缺陷。
1、一旦发生医疗不良事件，坚持以教育为主，处罚为辅的原则。
2、区别医疗缺陷中涉及人员所负直接责任、间接责任，给予相应处罚，并与个人及科室的绩效挂钩。
3、对于及时发现安全隐患，积极设法补救并及时上报的个人和科室，视缺陷程度适当减轻处罚或不予追究。
若其积极处理为医院改进相关工作作出贡献的，视具体情况给予表扬或一定的奖励，对隐瞒不报者加重处罚。
4、对造成医疗纠纷的医疗不良事件，应组织医疗纠纷听证会；对可能构成医疗事故者，应组织医疗缺陷质询会；对发生问题较集中的科室应在召集科室人员召开医疗质量分析会，对有典型意义的可能存在医疗缺陷的案例，应在全院范围组织医疗工作经验分享会，使各级医务人员能在医疗缺陷的分析，处理中吸取经验教训。
5、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录，属于投诉立案的，直接在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改。
二、一般处理1、医疗事故或非事故性重度缺陷：责任科室应组织案例讨论分析，从不同的层面查找原因，指出危害，拟出切实可行的改进措施，填写好《医疗缺陷整改通知书》在一周内交回相关部门。
2、轻度到中度缺陷，科室应立即现场纠正，由科室在日常工作中发现、纠正并报告的，一般不作处理，由其他渠道发现的，则由相关职能部门在接到报告后，及时向责任科室发出通知，科室应根据医院的要求，作出相应的反馈。
一般轻度缺陷，可以口头、网络、或书面形式通知科主任及责任人；中度缺陷，则以《医疗缺陷整改通知书》的形式发到科室，科室在接到通知后，及时进行调查，组织讨论、查找原因、拟出整改措施，填写好《医疗缺陷整改通知书》在一周内交回相关部门。
3、涉及医疗赔偿和欠费的按湖南省中医院相关文件规定执行。
三、处罚措施1、一级医疗事故（1）全院通报批评。
（2）当事科室降为C级：如当事科室为C级科室，则扣除10%奖金；科主任改聘为负责人；处理时限：1-3年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。
（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升，处理时限：1-3年，根据医疗过失行为在事故损害后果中责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。
（4）扣发当事科室当月全部奖金，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴，扣发直接当事人三个月全部奖金。
2、二级医疗事故（1）全院通报批评；（2）当事科室降为C级，如当事科室为C级科室的，扣除10%奖金，科室主任改聘为负责人，处理时限：1-2年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。
（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：1-2年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。
（4）扣发当事科室当月奖金50%，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴，扣发直接当事人两个月全部奖金。
3、三/四级医疗事故（1）全院通报批评。
（2）当事科室降为C级；如当事科室为C级科室的，扣除10%奖金，科室主任改聘为负责人，处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。
（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。
（4）扣发当事科室当月奖金10%，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴，扣发直接当事人当月全部奖金。
4、重度缺陷（1）全院通报批评。
（2）每出现一份丙级病历，或其他重度缺陷一项并导致不良后果（如纠纷赔偿金额≥10万），当事科室降为C级；如当事科室为C级科室的，扣除10%奖金，科室主任改聘为负责人，处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定。
（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。
（4）扣发当事科室当月奖金5%，扣发科室主任（含大科主任）当月岗位津贴的50%，扣发直接当事人当月全部奖金50%。
2、中度缺陷（1）每月医疗质量小结公布及办公会医疗质量点评分享；（2）每项扣罚当月奖金500-2000元（根据三级相关人员责任按比例分摊）；扣罚科主任岗位津贴300元，大科主任岗位津贴100元。
3、轻度缺陷（1）每月医疗质量小结公布；（2）每项扣罚当月奖金200~1000元（根据三级相关人员责任按比例分摊）；扣罚科主任岗位津贴100元，大科主任岗位津贴50元。