评估日期年月日
住院病人跌倒/坠床危险因素评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
危险因素
分值
(如存在该因素请在括号内打√)
年龄≥65岁
1 ( )
6个月内有跌倒、坠床史
1 ( )
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）
3 ( )
意识障碍
1 ( )
活动障碍、肢体偏瘫
3 ( )
视力障碍（单盲、双盲、弱势、白内障、青光眼、眼底病、复视）
1 ( )
头晕、眩晕、体位性低血压
2 ( )
服用影响意识或活动的药物：
镇静剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂、降糖药
1 ( )
无陪护人员
1 ( )
备注：1、病人入院或转入24小时内评估。
2、病情改变（意识、跌倒／坠床病人，落实跌倒／坠床护理防范措施。
评 分
评估者