全身麻醉
诱导
异丙酚或依托咪酯 儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导
气道控制
面罩、喉罩或气管插管
麻醉维持
吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O
静脉泵注异丙酚加芬太尼复合N2O吸入
区域麻醉
蛛网膜下隙阻滞
硬脊膜外阻滞
周围神经阻滞
局部静脉麻醉
臂丛阻滞
术后管理
门诊与手术室外患者的 麻醉与镇静
济医附院麻醉科
目的
1.掌握门诊手术优点、适应症、禁忌症 2.了解门诊手术种类 3.掌握门诊手术的麻醉选择 4.掌握术后常见并发症的处理 5.了解术后恢复期分期 6.掌握镇静的定义、适用范围 7.了解手术室外工作环境特点 8.掌握患者术后离院标准
门诊手术的麻醉
门诊全面开展中小型手术已是现代综合医 院发展的一项新动向
近年欧美各国正在大力开展此方面工作，
建立了日间手术门诊（ Day surgery /
Same day surgery）

门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐 上升 有些国家已达总手术量的50％~60％

三方面因素：
骨科：
关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 麻醉下闭合复位 腕管松解、清创 金属器械拆除
皮肤科：
皮肤病变切除术 激光治疗
口腔科：
面部骨折 拔牙、复位
耳鼻喉科：
扁桃体切除术 异物取出术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开、成形术 息肉切除术
整形外科：
乳房整形术 基底细胞瘤切除 唇裂修补术 耳鼻成形术 植皮术 疤痕切除术
方法简便有效，心血管和呼吸抑制轻微 麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、 检查和治疗的要求 苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时间，即能 快速安全离院 术后恶心呕吐、尿潴留等并发症少
麻醉恢复质量高，很快恢复到正常状态
麻醉具体要求
认真做好麻醉前准备
消除病人紧张和恐惧心理，减少麻醉 并发症 对术中的病情变化及意外要有足够的 心理、药物和设备准备，做好适时监测 和处理，但又要避免反应过度
局部麻醉 神经及神经丛阻滞 椎管内阻滞 基础麻醉
神经安定镇痛麻醉
全身麻醉 MAC (Monitored Anesthesia Care )技术
麻醉后恢复与离院标准
麻醉后恢复分三期
I期：病人恢复自主反射、能按指令行动
此期气道梗阻及其它并发症发生的风险
较高，应加强护理治疗，严密监测生命
糖尿病
年龄（2岁以下很 少见）
防治PONV指南
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险 20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险 40％ 2个危险因素 1种止吐药
高风险 60％ 3个危险因素 2种止吐药
极高风险 >80％ >4个危险因素 3种止吐药复合其它手段
止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用） 补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉
体表包块和病灶切除及其它整容外科手术
关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术 膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术 会阴部短小手术
宗旨
监测生命体征，不危害循环呼吸条件下，
应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使病人有一个轻松而舒适的 一个快而满意的恢复期 术前期、平稳
的 无应激反应的手术过程，同时还必须有
镇静的监测
血压、心率和心电图是基本要求 监测镇静水平
Ramsay评分
警惕性／镇静评分(OAA/S)
镇静目测类比评分(VAS)
脑电图-双频指数(EEG-BIS)
并发症
促成与麻醉相关并发症的最常见因素 气道梗阻 误吸 支气管痉挛 严重心律紊乱
预防
药物选择
镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、
丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯
镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、
罗非昔布、酮洛酸
α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等
吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等
拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等
给药方式
经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 间断性分次给药和连续泵入 病人自控镇静 (patient controlled sedation,
手术室外麻醉的特殊性 与麻醉工作指南
一、镇静技术
镇静定义
给予药物，使病人在执行侵入性操作的时 间段内降低焦虑，失去记忆以及止痛为目 的 分类：轻度镇静、中度镇静、深度镇静 目的：抗焦虑、镇静、镇痛、舒适满意
应用范围
消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术
各种血管造影、介入性诊断及治疗 牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石
麻醉深度：
维持生命体征稳定、不呛咳、 不躁动 无需深麻醉，但必须讲究与检查步骤
密切配合
主动了解检查的进度，估计检查时间的
长短，灵活调节麻醉深度
强调术后清醒迅速、安全，恢复保护性 反射，减少恶心、呕吐等副作用
病人的选择
适应证（Indications）：
大多数病人均为ASA分级I~II级
肥胖
妊娠 晕动病史 既往术后呕吐病史
斜视矫正术
腹腔镜手术 扩张宫颈及刮宫术 睾丸固定术
依托咪酯
氯胺酮 阿片类药物 N2O
术中血液进入胃 肠道
未控制的疼痛 体位变化过快 较早下床活动
饱胃
焦虑 女性 月经周期的4-5天
曲张静脉切除术
耳部手术
肌松药
吸入麻醉药 空气进入胃肠道 抗胆碱酯酶药
较早进食
全身性低血压 迷走神经兴奋
门诊手术种类
普外科：
脓肿切开引流 痔、瘘修补 乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除 鼻泪管再通 斜视矫正术 眼压测量
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检、刮宫术 宫腔镜检查 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术
眼科：
白内障手术 眼板腺切除术
泌尿科：
包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术
监护、急救设备及各种药品均不如手术室
齐备
室内空气易被吸入麻醉药污染 体位的重力影响和突然改变体位，可严重
干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故
三、造影剂或其它药物的不良反应
造影剂不良反应的发生率约为1/4万，
其中有5%属严重反应
近年来，由于制药工艺的改进，其发生率
和死亡率已明显下降
造影剂不良反应
近几年认为ASA分级III~IV级处于稳定或
代偿状态病人、老年人也可考虑
禁忌证（Contraindications）：
健康状态差于ASA III 级 困难气道，不易气管内插管 早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童 手术出血量大的手术
术后严重疼痛
凝血功能障碍
近期内滥用药物者
恢复三个阶段
早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症
高发期，严密监护
中期：清醒-达到出院标准 晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete 评分法
意外住院
0.1 ％ ~5.0 ％，其中因恶心呕吐、
疼痛需住院治疗者占50％以上
决定手术
术前评估 术后镇痛 术后评价
住院
术前准备
术中麻醉
出院随访
镇静不宜过深，维持气道通畅
适当的监测 专业人员在场负责给药和监护
二、工作环境的特殊性
多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在
暗室或Ｘ线下进行，能见度差，影响麻醉操作
和急救的顺利进行
Ｘ线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药
Ｘ线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师
远离检查病人，应注意预防意外事故的发生
PCS)和医生控制镇静
静脉给药在成人较普遍 儿童肠道给药易于接受
丙泊酚目前应用最多的静脉麻醉药
咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，
可作为术前用药 芬太尼是目前最常用的麻醉性镇痛药 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min， 是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注 负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/ kg· min，具有显著的优点
五、手术室外麻醉指南
ASA关于手术室外麻醉推荐的指南
可靠的备用供氧 吸引装置 废气清除装置
必要的装备、药物和监护仪器
充分安全的电源插座 照明设备
Байду номын сангаас间要求
急救设备：除颤仪、急救药品，急救车 良好的沟通和协同救助能力 设备使用安全规范
麻醉处理原则
保障病人安全的前提下减少病人痛苦和不适
体征
II期：目标是达到离院标准，有一般护理 III期：目标是完全恢复生理和心理状态
麻醉前访视 禁食禁饮
用药情况
麻醉选择与麻醉管理
麻醉药物选择原则
麻醉诱导迅速平稳 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 术后恢复迅速完全 无或低麻醉并发症 良好的术后镇痛作用
术前用药
抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑
建立静脉通路 监测
全麻
区域麻醉
麻醉前准备
1、术前检查
根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告 知病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食 时间、手术持续时间 必需的实验室检查（40岁以下既往健康成人
不作为常规）包括血常规、尿常规，对40岁
以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG
或X线检查、测定凝血功能、血清电解质等