附件11：
基金销售结算资金专用账户备案表
一、备案机构名称（ ）
二、备案机构统一社会信用代码（）
三、备案时间（年月日）
四、基金销售结算资金专用账户明细
序号
账户开立人
账户号
开户行
账户种类
监督机构
是否与监督机构签订监督协议
监督协议的内容
监督协议上传
□销售归集总账户
□销售归集分账户
□支付归集总账户
□支付归集分账户
□注册登记账户
□募集验资账户
名称
□是
□否
是否符合《资金管理暂行规定》第15条的要求
□是
□否
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是否具有基金销售业务资格
□是
□否
包含承担连带责任的条款
□是
□否
是否已建立符合规定的监督信息平台
□是
□否
是否包含销售账户运作规范的要求
□是
□否
履行监督职责的部门
是否包含资息发生变更时填写）
序号
变更事项分类
变更前填写情况
变更后填写情况
附件（如有）
1
[上传附件]
2
[上传附件]
3
[上传附件]
4
[上传附件]
…
[上传附件]
注：“变更事项分类”填写事项所属类别，“变更前/后填写情况”填写具体变更内容。