用药目的是否为预防用药、经验治疗或针对性治 疗等情况的影响 ➢ 应考虑患者药物的过敏史或其他不良反应史，并 给与重视
创伤外科·抗菌药物临床合理实际 应用基本原则
抗菌药物总论
人体
吸收
分布 不 代谢 良 排泄 反
吞噬 免疫
应
感染 致病
抗菌药物
耐药 抗菌作用
致病菌
抗菌药物、致病菌与机体的相互关系
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感染性疾病概述
方法探讨
在开始治疗前首先应确定感染的存在，因为其他疾病如 肿瘤和自身免疫类疾病以及药物引起的临床表现和感染相 类似。如感染确实存在，还需明确感染部位，症状和体征 往往和感染的部位相关，可以帮助判断感染来自于何处， 一些特定的病理环节与特定的感染相关，抗生素治疗应直 接针对这些病原微生物，除此外，实验室检查如革兰氏染 色、药敏试验通常能帮助我们确定病原微生物，而药物的 PK/PD的参数、副作用、地区耐药性调查及经济因素则决 定最后对药物的选择，另外还需考虑的是宿主的因素、感 染的部位、药物的代谢途径等
另外宿主的免疫状态也是重要的影响因素，HIV阳性 患者或接受激素或免疫抑制剂治疗的患者，铜绿假单胞菌 属、卡氏肺孢子、隐球菌等真菌为常见致病菌
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抗菌药物总论
抗菌药物应用的必要性
许多病毒及自限性的细菌感染不能从抗菌药物 治疗中获益，反而增加了药物不良反应发生率浪 费了有限的抗菌药物的资源，并为耐药性病原体 在患者及社区中繁殖蔓延创造了有利条件因而作 为医生在出具处方时应权衡抗菌药物应用的必要 性
霉素类和头孢二、三代耐药,
只有碳青霉烯类（亚胺培南、
美洛培南）和四代头孢（吡肟）
创伤外科·抗菌药物临床合理保实际持较好的抗菌活性
应用基本原则
抗菌药物总论
一般原则
➢ 只有但大量证据表明抗菌药物治疗对患者 有益时，方可使用。
➢ 一般来讲，选用抗菌药物的抗菌谱应恰好 覆盖已知的或可能的致病菌
➢ 尽量使用一种抗菌药物，除非有证据表明 联合应用能增加疗效或减少耐药性的发生
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感染性疾病概述
感染性疾病诊断中的白细胞增高影响因素
手术、急性心肌梗死、糖皮质激素的治疗都能引起白细 胞总数的升高，但中性粒细胞的分类可与之鉴别。 糖皮质激素可导致白细胞总数增加和糖耐量的异常，还 可引起一部分患者神智状态的变化，给感染的诊断造成困 难；虽然能引起一些与感染相似的表现，但其也有掩盖感 染的作用，例如溃疡性结肠炎的患者发生肠穿孔可导致腹 膜炎，而激素拮抗炎症的作用可减轻其典型的症状和体征 掩盖病情；另一个影响与神经系统手术相关，地塞米松是 常用来减轻炎症和消除炎性水肿的糖皮质激素，接受脑脊 膜肿瘤手术的患者在应用地塞米松时可不出现感染的症状， 当激素减量时才出现脑膜刺激征及CSF的改变
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感染性疾病概述
确定感染的部位
无论判断的感染部位在哪，都应该及时抽取血培养以 判断菌血症是否存在，详细的体格检查可以帮助确定具体 部位，泌尿系是常见的院内感染，支持证据有少尿、腹痛、 尿检查异常等；肺部感染支持的证据有呼吸急促、痰液增 多、影像学改变及低氧血症等；静脉插管部位感染的证据 有围绕插管处的环形红斑、疼痛和脓性分泌物等；其他潜 在的感染灶包括腹部、盆腔、骨髓和神经系统等
抗菌药物总论
抗菌药物的分类及作用部位
β–内酰胺类 青霉素类
窄谱青霉素 G+ 青霉素（G 苄星 V procain） 作用于G+,可被β–内酰胺酶灭活
➢ 在剂量相关、毒性最小的情况下抗菌药物 应足量使用，以确保疗效，并将选择性耐 药的风险降至最低
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抗菌药物总论
抗菌药物的选择
➢ 当需要抗菌药物治疗时药物的选择应根据下列因 素考虑
➢ 药物的抗菌谱和安全性 ➢ 既往的临床治疗经验、价格因素及产生某些潜在
耐药菌和存在二重感染的危险性。 ➢ 上述因素的相对重要程度，受疾病严重程度以及
抗菌药物总论
球菌
耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRP
耐万古霉素肠球菌 VRE
杆菌
产超广谱β-内酰胺酶细菌 ESBL
Hale Waihona Puke 易产生Amp C酶的肠杆菌属、沙
大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌
雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重
产酸克雷伯菌，其他肠杆菌科菌
持续高产Amp C酶的菌株对青
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感染性疾病概述
确定感染可能的病原菌
感染性疾病的发病机制不仅与感染的部位有关，而且 和机体对炎症的反应有关，例如细菌性肺CAP、HAP、 VAP及吸入性肺炎其致病菌是不一样的，而患者的年龄因 素也是影响致病菌流行的重要因素，例如新生儿的脑膜炎 通常由B族溶血链球菌、大肠杆菌等引起，而这些细菌在 正常成年人却发病几率极低；COPD、酗酒患者、静脉药 瘾者也有特定的致病菌。
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感染性疾病概述
发热
自身免疫性急病也可表现为发热，如系统性红斑狼疮 和动脉炎等。肿瘤如白血病和淋巴瘤都可以有与感染相似 的发热，其他与发热相关的疾病包括结节病、慢性肝病和 家族性的地中海热。急性心肌梗死、肺动脉栓塞和术后肺 不张都会出现体温升高，其他应排除的因素包括人为导致 的因素、药物热等
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抗菌药物总论
耐药细菌的出现
早在1945年，青霉素的发现者Alexander Fleming在 他的诺贝尔奖演讲中就指出：“青霉素的过分销售将会引 起耐药”。此后，细菌耐药问题一直没得到重视，终于在 过去的十年里世界范围内出现了耐药危机。
创伤外科·抗菌药物临床合理实际 应用基本原则
创伤外科·抗菌药物临床合理 实际应用基本原则
感染性疾病是全球最为常见的疾病，涉
及到人体的各个器官，遍布临床各科，是目前我 国最常见的、导致社会负担最重的疾病之一，对 于这类疾病正确的诊断与治疗，不仅对患者的预 后至关重要，也对防止耐药菌的产生及传播有着 深远的意义，感染性疾病其中以细菌性感染最为 常见，抗菌药物的应用是临床治疗感染性疾病最 重要的手段