当前位置:
文档之家› 安全人机工程学-人因事故分析与预防
安全人机工程学-人因事故分析与预防
安全人机
第六章 人因事故分析与预防
主讲人: 李 奇 职 称: 讲师
主要内容
第一节 第二节
人因对系统安全的作用与影响
第2页
重性 据E.Hollnagel 1998年统计,从20世纪60年代到 20世纪90年代,在所有工业事故中包含人因失误的事 故从20%扩大到80%以上。特别是许多重大事故的原 因几乎均源于人的因素这些事故不仅造成人类生命财 产、生存环境的巨大灾难,而且给社会发展带来了极 大的负面影响,在人们心理上投下的阴影不可估量。
尽管系统的自动化程度提高了,但归根结底还要由人来控 制操作,要人来设计、制造、组织、维修、训练,要人来 决策,即使所谓的智能系统也仅只是局部替代最终决策的 前期动作,因而,人在系统中的作用不是削弱了,而是更 加重要和突出了。
系统自动化程度的提高带来了人因失误的迁移。由运
行中操作型的直接人误转变为对自动化系统设计、维护、 测试、检测、管理等间接人误。
系统智能化程度的提高导致失误类型由疏忽等较低层 次的认知失误向诊断、判断、决策等较高层次的认知 失误类型转变。
第 40 页
2、人的内在弱点两大方面
机体生理界限 体力界限、反应速度界限、精度界限、生物节律界
限和对外部环境变化的容许界限等。 人作为一种现实的机体不可能随心所欲、完美无缺。
第 41 页
第 44 页
3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响
采集信息
人
系统
控制
早期手工作业系统中人与系统的关系
第 45 页
机械、电子信 采集信息 息采集单元
人
智能化信
系统
息处理系
统 机械、电子 控制单元 控制
现代自动化系统中人与系统的关系
复杂社会技术系统的特征(Reason,1990)
系统更加自动化 系统更加复杂和危险 系统具有更多的防御装置 系统更加不透明
第3页
行业名称 航空
道路交通 石油化工
核电 矿山 钢铁冶金
各行业中人因事故所占比例
人因事故的比例
资料来源
70%-80%
中国安全科学学报,2002,12(5)
57%完全由人因引起,90%包含人因的 贡献
60%以上
Human Error in Road Accidents.Green M.,John
W.Senders 日本,1991
为了防止技术失效和人误对系统运行安全的威胁, 普遍采用了多重、多样专设安全装置。这些装置大大提 高了系统的安全性。但另一方面,对这些安全装置的依 赖性又降低了操作人员对系统危险性的警觉性。同时, 这些安全装置仍可能由于人误而失效—如切尔诺贝利核 电站事故(实验过程中关闭安全保护装置),因而它们 也就是系统最大的薄弱环节。
系统更加自动化
操作人员的工作由过去以“操作”为主变为监视—决 策—控制。人因失误发生的可能性、尤其是后果及影响 变得更大了。
系统更加复杂和危险
大量地使用计算机使得系统间相互作用更加复杂、 耦合更加紧密,同时使得大量的潜在危险集中在较少 几人身上(如中央控制人员)。
系统具有更多的防御装置
60%以上 85%
Hollnagel E.CREAM.2-3.Elsevier Science Ltd.1998
中国,1996
90%
中国,1996
第4页
人因事故: 人机系统 70%-90% (21世纪初) 核电站 国际 55%-85%
国内 70%
第5页
近年来公众熟知的一些重大人因事故
时间
事件名称
四、人机工程学的研究目的 设计机器和设备及工艺流程、工具以及信息传
递装置与信息控制设备时,必须考虑人的各种 因素---生理的和心理的及人体测量参数、生物 力学的需要与可能; 使人操作简便、省力、快速而准确; 使人的工作条件和工作环境安全卫生和舒适; 最终目的是为了使人机系统协调,保障安全健 康和提高工作效率。
第 19 页
第 35 页
第 36 页
第 37 页
第 38 页
二、大规模复杂系统中人因事故产生的主要原因 1、人始终是系统的中心和主宰者 2、人固有的内在弱点 3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响
第 39 页
1、人仍是系统的中心和主宰者
人的作用的不可替代性。
2001/7/5 2002/7/1
俄罗斯一架图154客机在伊尔库茨克机场突然坠毁事件
俄罗斯一架图154飞机和一架波音757飞机在德国瑞士边境附 近的康士坦茨湖上空约35400英尺高度相撞第事件 6 页
压水堆原理示意图
第8页
第9页
第 11 页
第 12 页
第 13 页
第 16 页
第 17 页
系统更加不透明 系统的高度复杂性、耦合性和大量的防御装置增加
了系统内部行为的模糊性,管理人员、维护人员、操 作人员经常不知道系统内正在发生什么,也不理解系 统可以做什么。
三、人因对系统安全的正面作用
人的才智在查出和消除潜在的问题方面是十分有 效的。
1979/3/28 美国三哩岛核电站事故 1986/1/28 美国挑战者号航天飞机失事
1986/4/26 前苏联切尔诺贝利核电站事故 1988 前苏联Phobos!号火星探测卫星失事
1993/8/5 深圳危险品仓库大爆炸
1994/12/8 克拉玛依剧院大火灾 1999/9/30 日本茨城县东海村的JCO核原料加工厂临界事故 1999/11/10 美国火星气象卫星坠毁 2000/8/12 俄罗斯“库尔斯克”号核潜艇沉没事件 2001/3/8 美军核潜艇“格林维尔”号撞沉日本渔船“爱媛”号事件
第 42 页
主体的意识界限 主体内部意识和动机、期望,实践基础上的感
知,在环境条件下的情感,对感知的提炼和把握 规律性的能力,以及对自我行为的规划能力等。
人作为一种现实的反映意识体,它与机体的生 理界限和客观事物的真实性具有相当程度的镶嵌 性和背离性,认识上的弱点总是客观的。
第 43 页
人生理、心理、社会、精神等特性的并存,导致 了人的复杂性、灵活性、适应性和可塑性,也决定 了人在不同条件下行为的难以控制性、不确定性和 随机性,并且其失误机理的复杂性远远超过了机械、 电子设备,使得对人因失误的辨识和预防比硬件要 困难的多。